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    最近“冰桶挑戰(zhàn)”在網(wǎng)上大熱，這使得人們關(guān)注到一個神經(jīng)內(nèi)科的罕見病：肌萎縮性側(cè)索硬化(amyotrpniclateralsclerosis，ALS)，這令作為一個從事神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來說感到十分的欣慰。自2006年至今，在過去8年的時間里，我們共接診治療了125位確診為肌萎縮側(cè)索硬化癥的患者，這個疾病對于普通人來說很陌生，但卻是一種致死率很高的疾病，目前尚沒有有效的治療方法。

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    ALS的流行概況

    肌萎縮性側(cè)索硬化(amyotrpniclateralsclerosis，ALS)，又稱為盧伽雷氏癥（LouCehrigsdisease），俗稱漸凍人癥。1869年由讓-馬丁·沙可（Jean—MartinCharcot）首次確診。它是一種不可逆的致死性運動神經(jīng)元疾病。病變主要侵犯上運動神經(jīng)元（大腦、腦干、脊髓），又影響到下運動神經(jīng)元（顱神經(jīng)核、脊髓前角細胞）及其支配的軀干、四肢和頭面部肌肉的一種慢性進行性變性疾病。

    在美國ALS的報告發(fā)病率(每年新發(fā)病例)為2/10萬-4/10萬，患病率為4/10萬-6/10萬，中國尚無確切的流行病學(xué)資料。ALS分為家族性和散發(fā)性兩種類型。散發(fā)性以男性多見，男女之比約為1.5∶1-2∶1。中年后起病，多數(shù)患者為50-70歲，平均發(fā)病年齡為55歲，40歲以下發(fā)病也有報告，20-30歲發(fā)病約占5%。家族性ALS約占5%-10%，多為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率相等，發(fā)病年齡相對于散發(fā)性較早，平均約為49歲。

    在我們接診的125例病例，男女比例為1.6：1，多數(shù)為中年后起病，最小發(fā)病年齡32歲，最大發(fā)病年齡59歲，平均發(fā)病年齡為54歲，均為家族中首例發(fā)病患者。

    自首發(fā)癥狀后，患者的平均生存期為3-5年，有些患者的生存期僅為數(shù)月，而有些患者生存期長達10余年，最后多死于呼吸肌麻痹導(dǎo)致的呼吸衰竭。而像霍金老爺子病程進展如此緩慢的十分罕見，可能這也算是他不幸中的萬幸了。

    目前關(guān)于該病的病因及發(fā)病機制有很多理論及假說，但具體病因和發(fā)病機制仍舊不清楚。

    ALS的臨床特點

    起病隱匿，緩慢進展。

    半數(shù)患者首發(fā)癥狀為肢體無力伴肌萎縮(5%)和肌束顫動(4%)，上肢遠端尤其突出。此時四肢腱反射減低，看不到病理征。隨著病情的發(fā)展患者逐漸出現(xiàn)典型的上下運動神經(jīng)元損害的體征，表現(xiàn)為廣泛而嚴重的肌肉萎縮、肌張力增高、病理征表現(xiàn)為陽性。

    60%的患者具有明顯的上下運動神經(jīng)元體征。而當下運動神經(jīng)元變性達到一定程度時，肌肉廣泛失神經(jīng)，此時可無肌束顫動腱反射減低或消失，也無病理征。

    約有10%的患者在整個病程中僅表現(xiàn)為進行性的肌肉萎縮而無上運動神經(jīng)元損害的體征。

    約30%的患者以腦干的運動神經(jīng)核受累起病，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸困難、舌肌萎縮和纖顫，以后逐漸累及四肢和軀干，情緒不穩(wěn)定(強哭強笑)是上運動神經(jīng)元受累及假性延髓性麻痹的征象。

    以脊髓側(cè)索受累為首發(fā)癥狀的肌萎縮側(cè)索硬化罕見。9%的患者可有痛性痙攣，多在受累的下肢近端出現(xiàn)，常見于疾病的早期。10%的患者有主觀的肢體遠端感覺異常或麻木除非合并其他周圍神經(jīng)病，ALS無客觀的感覺體征。整個病程中膀胱和直腸功能保持良好，眼球運動通常不受損害。

    單純的ALS患者一般沒有智力減退。ALS伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的癥狀和體征時，稱ALS疊加綜合征(ALS-plussyndrome)。該綜合征主要發(fā)生在西太平洋地區(qū)、日本的關(guān)島和北非等地區(qū)。合并的癥狀和體征包括錐體外系癥狀小腦變性、癡呆自主神經(jīng)和感覺系統(tǒng)癥狀以及眼球運動異常。

    神經(jīng)肌肉電生理改變主要表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。ALS的神經(jīng)源性損害通常累及3個以上的區(qū)域。

    對于ALS的診斷，初步診斷一般多依靠病史、體檢和電生理檢查。而臨床確診一般通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實確實存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。另外還要與頸椎病、腰椎病、脊髓性肌萎縮等多種疾病相鑒別。

    ALS的治療

    盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。現(xiàn)階段研究方向包括抗興奮毒性藥物、抗氧化和自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、基因治療等方面，此外還要重視支持和對癥治療。

    延緩病情發(fā)展的藥物：

    （1）抗興奮毒性藥物：目前美國FDA對此病唯一批準的治療用藥是抗興奮性氨基酸毒性的藥物利魯唑（Riluzole），是一種谷氨酸的拮抗劑，可以減少谷氨酸引起的細胞激活毒性。無論是對延髓麻痹還是肢體癱瘓為首發(fā)癥狀的ALS患者都有一定療效，可以延緩ALS的進展。1994年和1996年分別進行的兩個大規(guī)模隨機雙盲安慰劑對照的臨床研究，證實了該藥雖不能治愈ALS和改善癥狀，但能夠明確的延長生存時間和推遲氣管切開的時間。目前該藥仍在臨床上廣泛使用，但是療效遠遠不能顯著改善ALS患者的生存質(zhì)量。當病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續(xù)使用。（2）其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、胰島素樣生長因子-1、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、拉莫三嗪、頭孢曲松鈉，格拉默，二甲胺四環(huán)素，超氧化歧化酶基因SODl的反義化合物等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。

    基因治療：

    最近發(fā)現(xiàn)ALS患者有基因突變，因此推測利用基因介導(dǎo)技術(shù)可以治療突變基因的過度表達，可能具有一定的治療作用。國內(nèi)外大量研究者正在為證實此治療理論不斷研究。

    免疫治療：

    近年來，隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，免疫因素在AIS發(fā)病機制中的作用得到廣泛重視。導(dǎo)致AIS的免疫機制復(fù)雜，其中關(guān)于抗鈣通道抗體學(xué)說的研究較多。實驗證明，應(yīng)用電壓依從性鈣通道的阻滯劑匹莫齊特（Pimozidete）的ALS患者的病情進展指數(shù)比服用神經(jīng)保護刺司來吉蘭(selegiline)和維生素E的患者低，說明鈣通道阻滯刺可能對ALS患者有一定療效。但臨床上應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺治療ALS卻未能改變病程，免疫治療仍需要更進一步的研究。

    干細胞移植治療：

    干細胞是指可以在體外大最擴增并具有多項分化潛能的細胞。干細胞移植是現(xiàn)在研究的熱點。許多動物實驗研究表明臍血干細胞可以延長ALS小鼠的生存期。神經(jīng)干細胞是近年來的重大發(fā)現(xiàn)，其比胚胎干細胞更加成熟，能集中遷徙至損傷部位。目前已經(jīng)開始臨床干細胞治療ALS，很多患者癥狀改善，肌肉萎縮好轉(zhuǎn)，肌肉力量增加，生存期延長。干細胞治療，是目前治療ALS的有效方法，雖不能治愈ALS，卻可以顯著提高ALS患者的生存質(zhì)量。

    支持治療：

    適當功能鍛煉是有益的，切勿劇烈采用物理及運動療法。均衡飲食，吞咽困難者宜攝取高蛋白、高熱量的糊狀飲食，嚴重者可鼻飼。呼吸困難者宜使用呼吸機，可及時清除呼吸道分泌物以防止窒息。雙水平正壓通氣(BIPAP)能主動輔助患者的吸氣相，早期使用能顯著延長生存期。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺(PEG)的胃腸營養(yǎng)可以顯著延長生存期。

    綜合治療：在ALS病程的不同階段，患者所面臨的問題有所不同，如抑郁焦慮、失眠、流涎、構(gòu)音障礙、交流困難、肢體痙攣、疼痛等，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，給予針對性的指導(dǎo)和治療，選擇適當?shù)乃幬锖洼o助設(shè)施，提高生活質(zhì)量，加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥。

    接診ALS病人的個人體會

    在我們接診的125例病例，男女比例為1.6：1，多數(shù)為中年后起病，最小發(fā)病年齡32歲，最大發(fā)病年齡59歲，平均發(fā)病年齡為54歲，均為家族中首例發(fā)病患者。

    起病的首發(fā)癥狀多為單側(cè)或者雙側(cè)肢體無力，上肢起病居多，1/3患者以吞咽困難起病，所有患者均有不同程度的肌肉萎縮，來我們院治療前的病程在6個月至3年，均伴隨有不同程度的抑郁。