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4月18日，2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會在京召開。中國首本醫保支付方式改革藍皮書——《中國醫療保障支付方式改革發展報告》正式發布。

截止目前，全國393個統籌地區中實施DRG付費191個、DIP付費200個，統籌地區全覆蓋，符合條件的醫療機構全覆蓋，病種覆蓋率達到95%，醫保基金覆蓋率達到80%。國家醫保局認為：支付方式改革初見成效，醫療機構獲得更多醫保結余，患者就醫經濟負擔減輕，基金使用效率大幅提升，已逐漸形成醫保患三方共贏。

但是，2024年國家醫保局也匯總解決過一大批問題，如醫療機構反映的分組方案不夠精細、群眾反映住院天數受限等。目前的DRG/DIP已經是2.0分組方案，未來可能還會進一步的調整。

國家醫保局指出，目前改革還存在三大挑戰：醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾，整體改革質量仍有較大提升空間，以及改革中多方協同合力發揮不充分。

各地試點DRG/DIP 改革

2021年11月，國家醫保局印發《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，明確：到2025年底，所有符合條件的醫療機構都要執行DRG/DIP付費。

上海率先探索了“基準-浮動”彈性費率法，滿足實際治療需求、靈活結算，消除醫療機構的后顧之憂，還建立特例單議智能評審“綠色通道”，有效激勵醫藥創新技術的使用。廣州則在2025年起啟用本地新版按病種分值付費病種庫，提高按病種分值付費運行效率，激發醫療機構合理診療內生動力。北京還將建立“大數據模型+人工智能算法+專家輔助”數據檢測、審核規則。

這些有益的探索讓DRG/DIP在實踐中不斷完善，更加科學合理。

不過，付費方式改革要想順利推進，離不開醫院和醫生的積極參與。去年4月，湖南省醫保局醫藥服務處李躍芳專門在國家醫保局官網撰文，指出：“DRG導致醫療收入減少？這個鍋DRG背不動”。

事實上，國家醫保局已經注意到一些地方將醫生收入與DRG掛鉤的錯誤言論。今年1月，醫保局印發《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》明確：建立健全“結余留用、合理超支分擔”的機理約束機制，提高醫療機構自我約束能力。

醫療費用精細化管理之余，對醫院、醫生的績效也要有更精準的評價方式，避免像過去一樣粗放型發展方式、吃大鍋飯，這才是DRG/DIP改革實施的最大意義。

目前，醫保結算的“最后一公里”堵點已經打通。根據國家醫保局的數據顯示：截至3月底，全國24個省份實施醫保基金即時結算，覆蓋定點醫藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元。即時結算不僅改善了醫院的現金流，也讓醫生從付費方式改革中獲得更直觀的效益。

提質增效依然面臨新挑戰

當然，支付方式改革之下，要建立一套讓醫生都滿意的薪酬體系，也不是一朝一夕的事情。

有專家認為：醫療機構應淡化做多少項目掙多少錢的概念，要根據DRG/DIP考核，相應作出一套多勞多得的管理制度，如何體現醫生的價值，應考慮工作量、工作時間，評估風險隱患等多種因素。

在這個過程中，不可避免會有一部分醫生的利益增加，一部分醫生利益受損，這或許是不少醫生在網上吐槽DRG改革的原因之一。醫院管理者應當保證好各個臨床科室能更加合理獲得陽光收入。

支付方式改革的成功并非一蹴而就。國家醫保局曾表示：目前改革總體已實現醫療機構從按病種付費到按病種病組覆蓋；從手工審核向大數據運用；促進醫療服務供給從粗放管理向精細化管理等多方面的轉變。

在全國各地醫保部門的共同努力下，支付方式改革的實踐探索一直未停步，已從最初單一的按項目付費逐漸發展成為多元復合式醫保支付方式。現如今，支付機制不斷完善，政策工具更加豐富也是成效的重要體現。其中特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組五大機制不斷完善。

業內普遍認為：隨著醫療技術的發展、臨床路徑的開展，以及醫保基金精細化管理的要求，探索創新更加科學、更加精細化、更加規范化的醫保支付方式勢在必行。