醫保目錄4月開始申報：首個丙類目錄來襲，創新藥、商保與患者可以實現多贏？
發布時間: 2025-03-19 來源: MedTrend醫趨勢
今年初，國家醫保局宣布，2025年的醫保藥品目錄調整周期將提前啟動，申報工作將從4月1日開始（以往通常在6月），而整個目錄的調整預計將在9月完成（以往通常在11月）。調整周期提前的主要原因之一，或許是為了確保丙類目錄的首次發布和實施有足夠的時間緩沖；因為丙類目錄需要與商業保險進行對接。另外，2025年醫保談判將首次引入“預申報”機制，預計在5月底前獲得批準的新藥均可提前進行申報，確保它們能在當年參與評審；這將直接減少因審批延誤而造成的市場窗口期損失。中國已成為全球第二大生物醫藥創新國，創新管線占比全球超30%；然而，創新藥的銷售額僅占全球市場的3%，形成創新能力與市場容量之間的顯著不匹配。與此同時，相較于部分發達國家（如OECD國家）平均約20%的個人自付比例，中國個人自付比例27%的數字仍然較高。丙類目錄是否能成為解決這些困境的鑰匙仍需要市場和時間檢驗；但無論對于藥企、醫院還是患者，2025年注定將是顛覆性的開始。對于中國的創新藥企而言，新藥研發成功并獲得批準僅僅是考驗的開始。從藥物上市、參與醫保目錄談判，到專利到期，再到參與集采，最終還需面對仿制藥的激烈競爭。這種狀況也引發了一系列連鎖反應，導致2022年至2024年間，中國生物醫藥領域的投資機構數量從1500家銳減至500家，投資機構對于中國創新藥的投資變得猶豫不決。面對醫療費用的持續攀升，僅依靠基本醫療保險（甲類、乙類目錄）已無法滿足日益增長且復雜的醫療保障需求。2024年，全國醫保基金總收入約3.48萬億元，支出為2.97萬億元，當期結余0.47萬億元。2024年12月全國醫療保障工作會議上，官方首次提出“研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險”。其一，丙類目錄內藥品的報銷依托商業健康保險支付，形成“商保專屬支付池”。其二，丙類目錄內藥品的價格由“國家醫保局組織商保與藥企協商定價”。國家醫保局多次強調，丙類目錄聚焦“臨床價值高、創新程度高、患者獲益顯著，但超出‘保基本’定位”的藥品（如CAR-T、基因治療等），也是完善“1+3+N”多層次醫療保障體系的關鍵舉措。在歷年醫保目錄（甲、乙類）談判中，“降價”是核心議題之一，平均降幅最小50.64%。進入丙類目錄，雖然也需經過價格談判，但眾多高價創新產品，例如CAR-T、PD-L1等，將有更廣闊的商業利潤空間。2、縮短研發回報周期，提振創新信心。丙類目錄通過“國家組織商保談判”，形成更合理的價格機制，避免企業因“以價換量”過度讓利。國家醫保局明確，丙類藥品不計入醫院基本醫保自費率指標，且不納入“集采中選可替代品種監測范圍”。這意味著醫院使用丙類藥時，無需擔心因患者自付比例過高觸發控費預警，也無需優先使用集采品種。符合條件的丙類藥品病例原則上可不納入按病種付費范圍，改為按項目付費。這一調整解決了DRG/DIP付費下高價藥“用不起”的痛點，例如腫瘤靶向藥、罕見病特效藥等，醫院可更靈活地根據病情選擇用藥。而對患者來說，最大的好處無疑是能夠負擔得起昂貴的創新藥物。在中國，大多數人不購買商業健康保險，其根本原因在于風險認知、經濟能力、產品信任與社會保障之間的復雜博弈。一方面，中高端醫療保險（例如包含特需服務）的年保費高達數千元，而重疾險（保額為50萬元）的年保費則超過一萬元。2024年，中國全國居民人均可支配收入為41314元，這意味著如果將十分之一的收入用于購買保險，顯然并不切實際。根據中國銀保監會的數據，2022年中國人均消費支出為24500元，其中商業健康險的保費僅占2.1%，這表明大多數家庭更傾向于通過“應急儲蓄”來應對風險，而不是通過保險進行風險轉移。另一方面，根據某保險公司的調研結果，68%的消費者表示健康險的條款“像天書”，尤其是免賠額、等待期、既往癥免責等專業術語。此外，當前市場上的百萬醫療險并不能覆蓋所有新上市的藥物，其藥品報銷范圍受到條款規定、醫保政策以及保險公司風險控制的三重限制。
