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加速批準(zhǔn)路徑自誕生以來就伴隨從未停歇的爭議。FDA 于 1 月 6 日發(fā)布了題為《加速批準(zhǔn)以及確定是否正在進(jìn)行確證性試驗(yàn)的考量因素》的指南草案，澄清了有關(guān)如何認(rèn)定確證性試驗(yàn)正在“進(jìn)行中”的標(biāo)準(zhǔn)，并說明了 FDA 計(jì)劃如何落實(shí)新的加速審批政策。指南草案還指出，“在某些情況下，當(dāng) FDA 確定藥品上市后繼續(xù)招募/保留受試者可能特別具有挑戰(zhàn)性時(shí)，F(xiàn)DA 可能會(huì)要求在批準(zhǔn)時(shí)完成招募。”

截至目前，該指南草案已收到42份反饋評(píng)論，藥企們大多將之視為額外的束縛，意圖盡量減少對(duì)研發(fā)進(jìn)度的阻礙。而近期發(fā)布在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）的一篇觀點(diǎn)文章，則從相反的角度提出新的監(jiān)管方法。一正一反，無非是各方動(dòng)機(jī)截然不同。我國附條件批準(zhǔn)上市新藥數(shù)量逐年增加，如何在促進(jìn)創(chuàng)新的同時(shí)施加合理有效的監(jiān)管，也逐漸成為業(yè)界關(guān)注的課題。

藥企還是要快，還質(zhì)疑確證性臨床的合理性

代表創(chuàng)新藥的美國藥品研究與制造商協(xié)會(huì)（PhRMA），生物技術(shù)創(chuàng)新組織（BIO）以及代表仿制藥的美國普享藥協(xié)會(huì)（AAM）紛紛反饋意見，主要集中在審批流程的透明度、確證性試驗(yàn)的必要性以及指南的整合等方面。

PhRMA和BIO均對(duì)FDA在確認(rèn)性試驗(yàn)反饋時(shí)間上的模糊性表示擔(dān)憂。新指南建議，申請(qǐng)加速審批的申辦方應(yīng)盡早與FDA就確證性試驗(yàn)進(jìn)行溝通，但并未明確規(guī)定FDA的反饋時(shí)間。對(duì)此，PhRMA強(qiáng)烈建議FDA在最終指南中明確反饋時(shí)間表，特別是針對(duì)確證性試驗(yàn)的要求、協(xié)議和里程碑的反饋時(shí)間。PhRMA提議，F(xiàn)DA應(yīng)在60天內(nèi)對(duì)確證性試驗(yàn)方案提供反饋。BIO也表達(dá)了類似的觀點(diǎn)，認(rèn)為FDA應(yīng)設(shè)立明確的目標(biāo)時(shí)間表，以確保確證性試驗(yàn)?zāi)軌蚣皶r(shí)啟動(dòng)。

PhRMA和BIO的另一訴求是，“能不變就不變”，建議FDA在最終指南中保留2014年發(fā)布的關(guān)于嚴(yán)重疾病加速審批程序的核心原則，并建議FDA發(fā)布一份涵蓋所有加速審批問題的綜合指南，整合2014年指南、當(dāng)前草案指南以及治療領(lǐng)域特定的加速審批指南，從而避免混淆。

仿制藥和類似藥間接從加速批準(zhǔn)中獲益，因此AAM也在發(fā)聲，要求FDA提供更多關(guān)于撤回程序?qū)Ψ轮扑幱绊懙募?xì)節(jié)。AAM強(qiáng)調(diào)，任何影響仿制藥或生物類似藥的撤回程序都應(yīng)充分保障申請(qǐng)人的權(quán)利和利益，F(xiàn)DA應(yīng)確保在提出撤回時(shí)，向所有相關(guān)申請(qǐng)人提供充分的通知。

以上是針對(duì)指南草案的意見，但PhRMA的另一反饋耐人尋味。PhRMA指出，國會(huì)并未要求所有獲得加速審批的藥物都必須進(jìn)行確證性試驗(yàn)。而FDA在某些情況下可能不需要強(qiáng)制要求確證性試驗(yàn)，特別是在罕見病和弱勢(shì)人群的治療領(lǐng)域。并且對(duì)于某些高度未滿足需求的疾病，進(jìn)行長期臨床結(jié)果研究可能不切實(shí)際，甚至不可能。因此，PhRMA建議FDA在最終指南中明確，加速審批路徑在此類情況下仍然適用。

學(xué)界提議不批商品名，意在進(jìn)一步刺激藥企開展驗(yàn)證性臨床

相比企業(yè)界，學(xué)界更多站在患者健康和社會(huì)效益角度思考問題。俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)的Catherine S. Hwang和西弗吉尼亞大學(xué)法學(xué)院的S. Sean Tu近日發(fā)表在JAMA健康論壇上的一篇觀點(diǎn)文章提出，如果限制制藥公司在藥物獲得FDA完全批準(zhǔn)之前使用商品名（Brand Name），可能會(huì)刺激（incentive）他們加快完成加速審批藥物的確證性試驗(yàn)。

作者認(rèn)為當(dāng)前的加速審批程序存在一個(gè)顯著問題：制藥公司在獲得加速批準(zhǔn)后，可以立即開始銷售藥物，必然缺乏足夠的動(dòng)力及時(shí)完成這些試驗(yàn)。而許多加速審批的藥物在確證性試驗(yàn)結(jié)果不佳后被撤回，制藥公司更傾向于將藥物盡可能長時(shí)間地留在市場上，而不是迅速完成FDA要求的確認(rèn)性試驗(yàn)。

作者提議，在藥物獲得完全批準(zhǔn)之前，可禁止制藥公司使用品牌名稱或通用名稱，而是使用一個(gè)“研究性藥物名稱”。這一措施將向臨床醫(yī)生、支付方和患者傳遞一個(gè)明確的信息：該藥物尚未被FDA完全批準(zhǔn)為安全有效。此外，研究性藥物名稱可能會(huì)使支付方在支付高價(jià)時(shí)更加謹(jǐn)慎。以近年來最大爭議Biogen的Aduhelm（aducanumab）為例，該藥當(dāng)時(shí)定價(jià)為每年5.6萬美元，而其制造商有9年的時(shí)間來完成后續(xù)研究。如果Biogen被迫使用研究性藥物名稱，可能無法為如此高的價(jià)格提供合理依據(jù)。作者還引用數(shù)據(jù)顯示加速審批藥物的價(jià)格持續(xù)上漲，2012年至2017年間，Medicare在加速審批藥物上的支出高達(dá)111億美元。這些昂貴的療法引發(fā)倫理問題，即支付方是否為可能不安全或無效的藥物買單。

這一提議尤其適用于新分子實(shí)體藥物，即通過加速審批程序首次進(jìn)入市場的藥物。作者指出，86%的新分子實(shí)體藥物的主要適應(yīng)癥是通過加速審批獲得的。對(duì)于這些藥物，品牌名稱和通用名稱尚未存在，因此使用研究性藥物名稱將更加有效。