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1月17日上午，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)（全程文字實(shí)錄見(jiàn)文末附2），總結(jié)了四同藥品價(jià)格治理、醫(yī)保基金安全監(jiān)管等多項(xiàng)工作進(jìn)展及成效，也對(duì)今年將要展開(kāi)的國(guó)家集采、國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整等工作作出規(guī)劃。

01

上半年展開(kāi)第十一批國(guó)采

已有90余個(gè)品種競(jìng)爭(zhēng)格局≥7家

國(guó)家醫(yī)保局表示，2025年上半年將開(kāi)展第11批藥品集采，下半年將開(kāi)展第6批高值醫(yī)用耗材集采，并適時(shí)啟動(dòng)新批次藥品集采。

近年來(lái)，國(guó)采門檻逐步提高，到第十批時(shí)，各品種的競(jìng)爭(zhēng)格局≥7家，若第十一批依然延續(xù)這一標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)風(fēng)云藥談梳理，目前綜合過(guò)評(píng)滿七家的產(chǎn)品已超過(guò)95個(gè)（名單見(jiàn)文末附1），包括沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片、注射用頭孢唑肟鈉、二羥丙茶堿注射液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液等多個(gè)大品種。

同時(shí)，地方層面開(kāi)展具備專業(yè)特色的全國(guó)聯(lián)盟采購(gòu)預(yù)計(jì)將達(dá)到20個(gè)左右，包括中成藥、中藥飲片以及高值耗材等。

“常態(tài)化制度化開(kāi)展國(guó)家組織和地方牽頭的藥品耗材集采，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品”同樣是國(guó)家醫(yī)保局在2025年全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上提出的八大重點(diǎn)工作之一。

到2025年底，國(guó)家和聯(lián)盟組織開(kāi)展的藥品集采品種預(yù)計(jì)將達(dá)到700個(gè)。

02

醫(yī)保目錄調(diào)整時(shí)間提前

年內(nèi)形成第一版丙類目錄

發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長(zhǎng)丁一磊提到，2024年醫(yī)保目錄新增38種創(chuàng)新藥，創(chuàng)歷年新高，“這恰恰是集中采購(gòu)節(jié)約基金留出來(lái)的空間”——2018年以來(lái)，藥品國(guó)采累計(jì)節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元，也就是說(shuō)，“老藥”集采省下來(lái)的錢80%用在了創(chuàng)新藥上。

2025年常態(tài)化制度化開(kāi)展國(guó)采的同時(shí)，創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保目錄也將進(jìn)一步提速。

今年全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)提出探索形成丙類藥品目錄，這是在基本醫(yī)保現(xiàn)有甲乙類目錄的基礎(chǔ)上完善醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，國(guó)家醫(yī)保局計(jì)劃在今年年內(nèi)發(fā)布第一版丙類目錄。

丙類目錄將與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，工作程序也擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序，其商保結(jié)算價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局組織保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，發(fā)揮好市場(chǎng)主體的決定性作用，保險(xiǎn)公司充分參與，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。

考慮到丙類目錄與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)接，必需留有一定的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、落地的時(shí)間，因此從今年開(kāi)始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)間會(huì)適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)從4月1日開(kāi)始申報(bào)，爭(zhēng)取9月完成。

為盡量減少對(duì)行業(yè)的影響，今年醫(yī)保局?jǐn)M采取“預(yù)申報(bào)”的過(guò)渡措施——對(duì)4月初申報(bào)開(kāi)始時(shí)尚未獲批，但預(yù)計(jì)今年5月底前能夠獲批的新藥，企業(yè)可進(jìn)行預(yù)申報(bào)，只要在5月底正式批準(zhǔn)，就能夠參加后續(xù)的專家評(píng)審環(huán)節(jié)。

03

2025年提高飛檢覆蓋面

開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)

除了支持“新的”、擠掉“虛的”，打擊“假的”同樣是醫(yī)保工作重點(diǎn)。

近年來(lái)，大數(shù)據(jù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)揮出愈發(fā)重要的作用，一系列大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供了支撐。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在發(fā)布會(huì)上表示，2024年，通過(guò)“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過(guò)“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回醫(yī)保資金近1億元，通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。

全年全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

2025年，國(guó)家醫(yī)保局將聯(lián)合相關(guān)部門開(kāi)展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)，在全國(guó)范圍內(nèi)大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進(jìn)一步加大對(duì)欺詐騙保行為的懲戒力度。

同時(shí)，為織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，國(guó)家醫(yī)保局還將全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，精準(zhǔn)打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等行為；并加快推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)成果推廣應(yīng)用，持續(xù)完善事前事中事后相結(jié)合的全領(lǐng)域全流程全鏈條智能監(jiān)管系統(tǒng)。