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4月起，全國范圍內(nèi)，國家醫(yī)保局將開展飛檢。

01

2025開年

國家醫(yī)保局啟動新一輪飛檢動作

1月11日中午，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》。

國家醫(yī)保局針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查自糾劃定了時(shí)間紅線——2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對2023—2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。

2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴(yán)相濟(jì)原則開展后續(xù)處置。

國家醫(yī)保局首次在全國范圍組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作開始于2024年。

2024年4月28日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門發(fā)布通知，宣布在全國范圍開展2024年醫(yī)保基金飛行檢查，其中首次提出組織自查自糾。

今年（2025年）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作范圍更廣——自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。

國家醫(yī)保局繼2023年首次將定點(diǎn)藥店納入醫(yī)保飛檢范圍后，再度首次將定點(diǎn)零售藥店納入自查自糾的范圍中。

國家醫(yī)保局根據(jù)歷年檢查情況，梳理總結(jié)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域以及定點(diǎn)零售藥店的常見問題，制發(fā)問題清單，并明確即刻啟動2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作。

值得一提的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大——從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域（詳見文末），新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)是2024年國家醫(yī)保飛檢中的重點(diǎn)領(lǐng)域，結(jié)合零售藥店常見問題，國家醫(yī)保局梳理形成了違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單（詳見文末附件1—4）。

在本輪自查自糾中，問題清單的顆粒度更細(xì)。

國家醫(yī)保局要求，各級醫(yī)保部門結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。各省份本地化的問題清單，要于2025年1月20日前通過郵箱報(bào)國家醫(yī)保局備案。

最后，國家醫(yī)保局明確表態(tài)，將對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，予以從重處理、公開曝光。

早在2024年11月23日，國家醫(yī)保局就曝光過一批自查自糾嚴(yán)重不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、江西省九江市第一人民醫(yī)院、吉林省長春市中醫(yī)院、河北省石家莊市人民醫(yī)院、甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院）、山東省濟(jì)南腎病醫(yī)院、黑龍江省黑河市五大連池福康醫(yī)院被點(diǎn)名。

2025年一開年，國家醫(yī)保局旋即開展飛檢自查自糾工作，旨在把飛檢成果落到實(shí)處，也預(yù)示了2025年，醫(yī)保基金監(jiān)管繼續(xù)從嚴(yán)從緊，更細(xì)致更全面。

02

2025年

醫(yī)保基金監(jiān)管繼續(xù)強(qiáng)化

2024年12月22日，國家監(jiān)察委員會向十四屆全國人大常委會第十三次會議作了《關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題工作情況的報(bào)告》。

其中提到，明年（2025年），還將部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問題專項(xiàng)整治，以更大整治力度回應(yīng)人民群眾新期待。

2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點(diǎn)之一即加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

“重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會監(jiān)督機(jī)制。”

事實(shí)上，進(jìn)入2025年已經(jīng)有一系列醫(yī)保基金監(jiān)管的強(qiáng)力手段落地。

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