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醫保基金監管又一重磅舉措來了，直接監管到人。

01

醫保基金監管又一利器

一人一碼，直接監管到人

9月27日，國家醫保局發布《國家醫保局國家衛生健康委國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格》醫保發〔2024〕23號。

2024年，以政策宣傳、培訓等準備工作為主，2025年正式實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理。

此前，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫保部門在醫保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐。

國家醫保局副局長顏清輝在同日的發布會上指出，近年來，醫保基金監管力度不斷加大，但定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統監管模式只能處罰醫藥機構、無法“監管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，對遵規守法者也不公平。

未來，定點醫藥機構（醫療機構、零售藥店）涉及醫?；鹗褂玫南嚓P人員均被納入備案管理。

具體來看包括：

一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。

這兩類人員取得醫保支付資格后，直接納入醫保監管范圍。

各級醫療保障經辦機構應當建立健全協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等醫保支付資格管理流程，加強基金審核結算全流程管理。

具體來看，在登記備案環節，定點醫藥機構在全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案，取得國家醫保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），形成“一醫一檔”。

登記備案內容包括：醫保相關人員代碼、姓名、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態等。

在同日的發布會上，國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

我們查處了大量違法違規案件，由于只能處理到機構，個人違法違規成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業。醫保支付資格管理制度將監管對象由定點醫藥機構延伸至醫務人員和藥店經營管理人員，真正實現“監管到人”，將極大提高醫?；鸨O管工作的精準性和震懾力，顧榮強調。

02

記分制

達到一定分值暫停/終止相關人員費用結算

所謂記分是指，各級醫療保障經辦機構對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關責任人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關責任人員的責任，根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。

值得注意的是，在一人一碼、記分管理之下一處違規違法可能面臨處處受限。

在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫?；蚪K止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫?；蚪K止。

同時，多點執業的醫師在各執業點記分累積計算。

一個自然年度內記分達到12分，登記備案狀態維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

登記備案狀態異常的相關人員為參保人提供的醫藥服務，醫保費用不予結算。

相關人員醫保支付資格管理工作實施后，各省級醫療保障行政部門應將本省實施細則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫保局備案。 上一篇：百濟神州1類HPK1靶向癌癥新藥再獲批臨床；.. 下一篇：合源生物 CAR-T 產品第 2 個適應癥報上市