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醫院“大小通吃”的時代已經過去，當前醫改的關鍵在于，讓醫生價值得到有效體現。

5月14日，在動脈網舉辦的2019基層醫療創新實踐峰會上，原廣東省衛生廳巡視員、“網紅廳長”廖新波圍繞著新時期醫改形勢與變局，言語犀利又切中時弊地談了他的個人觀點和看法。“醫學界”作為合作媒體，經主辦方和專家本人審核授權發布。

大醫院“通吃”時代一去復返

如今，國家反復提出醫院發展要從規模型向質量型轉變，控制大型公立醫院的規模成了各方共識。

其實2009年新醫改方案出臺時已經明確提出了這一論調。只是很可惜，不少醫院的規模越來越大。其實從醫療發展的規律和國際形勢都表明，我國醫院的規模擴張之勢必須遏制。再加上互聯網思維和未來物聯網的發展，大型醫院會處于非常尷尬的境地。

數據顯示，我國2013年到2017年，100床以上的醫院有12319家，其中500床以上的醫院有3549家。反觀美國，人口增加的同時，大醫院的數量卻不增反降。同樣有一組數據表明，美國床位數超過500張以上的醫院從1975年的291家降到如今的273家。醫院總床位數從1975年的133萬張，減少到現在的86.8萬張。

美國床位在不斷減少，為什么？美國沒錢辦醫院嗎？不是。而是因為醫生的成本太高，導致醫院的運行成本太高。中國也面臨同樣的問題，隨著藥品、耗材零加成，醫院人事制度和績效考核等一系列政策的推行，越來越多的醫院明白絕不是做得越大越好，可以生存才是硬道理。但怎么生存，是各大醫院頭疼的問題。

毫無疑問的是，大醫院“大小通吃”的時代已經過去，通吃要付出巨大的成本。

基層醫療市場大翻盤

目前，政府在加大社區醫院和診所的建設。

以廣東省為例，廣東各級財政在2017年至2019年期間安排了約500億元，推進縣、鎮、村醫療用房、設備配置、人才培訓培養等，改善基層醫療衛生服務基礎設施條件、提升服務能力。

除了提升基層醫院的服務能力，放開社會辦醫，鼓勵開辦診所也成了大趨勢。數據顯示，2017年至2018年末，全國診所新增了1.8萬家。

在政策放松、鼓勵在職醫生辦診所的大潮下，市場發展逐步成熟。這種成熟的市場一定更具公平性。過去我們辦醫很難，審批很難，現在既然放開了，只要你有能力、有本事就辦。

我認為，將來辦醫的大部分人可能都不是醫生，而是一些具有經營頭腦的人。因為醫生是提供自己的技術和服務的職業，醫生自己辦醫院成功的案例很少。但醫生可以在其他平臺上，延續自己的專業服務能力。

盡管我們說，基層醫療的風口來了。但目前醫療診所發展，遠遠沒有達到我們的需求。

直言不諱地講，目前臺灣的基層診所已經進入到了非常飽和且競爭激烈的階段。臺灣目前每平方公里擁有6000個診所，中國大陸最發達地區僅480個，僅從這個平均數來看，診所就有著巨大的發展空間。但制約診所全面發展的原因，我認為關鍵在于支付制度。

支付制度影響著診所的發展。因為目前醫保是根據醫院的規模大小定價格，而不是根據醫生的價值。這是一種制約，但我相信只要我們國家決心發展基層醫療，這種制約必定打破。

關鍵在于體現醫生價值

如今，分級診療的全面實施，標志著以大醫院為主導的政策導向暫告段落。

其中醫聯體、醫共體的建設成為了分級診療的重要抓手。但我認為，如果適合條件，應該將患者直接送到該去的醫院，而不是局限于醫聯體內，因為任何一個醫聯體都不可能面面俱到。醫聯體內互聯互通上下轉診只是第一步。

我認為，分級診療的關鍵在于院外。美國醫改專家曾詬病我國大部分醫療服務過度依賴于醫院。如今的政策促使我們必須住院才能報銷，醫院才能獲得醫保的份額，病人才可以減少費用。如今國家提出要提高醫保報銷比例，其實醫保報銷比例一定是住院嗎？我認為，應該提高門診的報銷比例，才能促進基層醫療水平服務的提升。

美國洛杉磯的Care More服務模式便是由醫生和非醫生組成的服務團隊，使用醫院的臨床方案開展院外延伸服務。可見，在院外提供服務能力的關鍵仍然是醫生。

要實現分級診療，僅靠行政手段并不足夠，最終要使基層服務能力得到提升，要讓病人看病沉在基層，優質的醫療服務和技術下沉。讓醫生價值得到體現成為了關鍵的一環。

公平競爭的環境，就是不管在院內還是院外，不論是公立醫院還是社會辦醫，醫生到哪里都能實現個人價值。

如今國家政策提出將單位人向社會人過渡，允許一部分醫院自行評定職稱。這一政策實行就意味著以后是認人，認技術，而非認職稱。國家希望通過醫生多點執業和基層能力建設，由市場帶動人員流動。不是鼓勵醫生到基層，而是激勵、吸引醫生到基層。

目前的現狀是基層醫院能力太弱，醫生不愿留在基層，而大醫院編制有限進入又艱難，這無形中加劇了醫療人才的流失。

目前我國醫療服務價格在不斷提高，但距離真正實現醫生價值還有一段距離。

如今，隨著互聯網的不斷深入，醫生實現個人價值多了一個渠道和出口。互聯網給我們提供了新的思路：我們有能力的醫生即便人不在基層，技術也可以在基層。醫生的價值仍然能夠通過更簡單的方式去實現，而這與分級診療的大趨勢相符。

來源：醫學界智庫   作者： 子不語