肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近年來，中國在肺癌的臨床研究方面取得了很大進步。尤其進入21世紀后，隨著肺癌驅(qū)動基因研究的逐步深入，肺癌靶向治療已取得較大進展，中國成為肺癌研究領(lǐng)域的大國。那么這些進展體現(xiàn)在哪些方面？又面臨什么樣的挑戰(zhàn)？針對中國肺癌臨床研究和個體化治療的現(xiàn)狀，媒體編輯對陸舜教授進行了專訪。媒體：肺癌驅(qū)動基因研究對于未來的臨床治療意義重大，請您談一下目前國內(nèi)外有關(guān)肺癌驅(qū)動基因研究的進展情況？
陸舜教授：肺癌驅(qū)動基因的研究起步很早，1987年，找到了第一個肺癌驅(qū)動基因--Ras突變，但是一直沒有針對這個基因的藥物。2004年，兩個獨立研究小組找到的EGFR突變，是第二個被發(fā)現(xiàn)的肺癌驅(qū)動基因，并且我們發(fā)現(xiàn)EGFRTKI包括在中國上市的厄洛替尼、吉非替尼，以及即將上市的阿法替尼這幾種藥物都表現(xiàn)出對其較好的抑制效果，從這個時候開啟了針對肺癌驅(qū)動基因的靶向治療。2007年，我們又知道了ALK也是一個肺癌驅(qū)動基因，而且針對這個基因研發(fā)的藥物也取得了很好的效果。但當(dāng)時的技術(shù)只能對單個基因檢測。2009年以后，由于檢測技術(shù)優(yōu)化后，人類發(fā)現(xiàn)的肺癌驅(qū)動基因有30個左右，其中包括：EGFR、ALK、KRAS、Her2、PIK3CA、ROS1、MET、BRAF等等，所以未來我們要做的就是針對這些新發(fā)現(xiàn)的驅(qū)動基因進行藥物的研發(fā)，從而顯示臨床效果。另外，要推動檢測的技術(shù)的發(fā)展。首先價格要能夠讓患者接受，其次是縮短檢測的時間，因為不可能讓病人等很長時間。在西方國家，已由單個基因檢測技術(shù)發(fā)展到一組基因再到二代測序技術(shù)，其中比較著名的是美國的FoundationMedicine公司已經(jīng)在利用二代測序技術(shù)做臨床檢測，但檢測時間仍需三周左右，未來要做的就是縮短檢測周期。這些進展也將影響中國，現(xiàn)在中國已經(jīng)在做一組基因的檢測，相信隨著費用的下降和時間的縮短，這些技術(shù)將真正影響到中國。FDA在上周已經(jīng)批準了二代測序技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療，相信在中國也會很快得到批準。
媒體：如今肺癌靶向治療在世界許多國家已經(jīng)取得了很多的進展，我國國內(nèi)的肺癌靶向治療正處于什么階段？
陸舜教授：因為我們知道一些驅(qū)動基因如EGFR，雖然是被美國首發(fā)現(xiàn)的，但EGFR突變基因在東方人群中更為常見，這給我們提供了很好的研究條件和平臺。中國在EGFR這條通路的臨床試驗一直處于國際的前沿，現(xiàn)有的八個臨床試驗中的大部分都是在亞洲完成或者是通過亞洲病人完成的。在ALK這條通路上我們介入的也比較早，所以我們藥物的上市僅比美國晚了一年多的時間，這與以往其他藥物研發(fā)完全不同。在這兩條通路上，我們與世界領(lǐng)先國家比較接近，但我們現(xiàn)在也確實面臨著一些新問題：一方面，我們在國家層面的聯(lián)合研究比較少，另一方面，我們現(xiàn)有的體制問題，如標本等資源不能共享等限制了研究的進展。比較幸運的是，EGFR突變在東方人群中比較常見，但這種事情發(fā)生的頻率并不高，當(dāng)一些突變基因在東方和西方人群中發(fā)生頻率相似時，我們就沒有任何優(yōu)勢可言。
中國的肺癌臨床研究簡單分為幾個階段，第一個階段是1999年到2009年，99年中國食品和藥品監(jiān)督局成立，中國的臨床試驗進入規(guī)范化研究與世界接軌。2009年，第一個以中國為主的肺癌臨床研究取得了進展，IPASS研究結(jié)果發(fā)表在新英格醫(yī)學(xué)雜志，標志中國肺癌臨床研究走向了世界領(lǐng)先水平，我一直開玩笑地稱當(dāng)時中國為"趕潮兒"，因為我們之前一直在,跟隨在其他國家后面進行研究。，其他國家開始臨床試驗時，我們更多的只是參與，而不是設(shè)計，。但從09年到現(xiàn)在甚至到2019年，中國學(xué)者已經(jīng)成為了"弄潮兒"，我們的許多臨床試驗的結(jié)果開始陸陸續(xù)續(xù)的發(fā)表在頂尖雜志上，但美國等發(fā)達國家的研究依然是主流。但是我相信隨著中國經(jīng)濟快速發(fā)展和我們認識的更加進步，2019年之后再展望十年，我認為中國可以成為"領(lǐng)潮兒"，只要我們有足夠好的理念，未來我們不僅會成為肺癌研究領(lǐng)域的大國，也會成為此領(lǐng)域的強國。
媒體：中國將成為此領(lǐng)域的"領(lǐng)潮兒"，這是一個好消息，但針對個體化治療，仍然有許多病人未能檢查出肺癌驅(qū)動基因，您認為主要存在著哪些困難？
陸舜教授：第一個困難是經(jīng)費，因為檢測需要費用，不僅需要向病人收費，還包括國家層面的報銷等問題；第二個問題是檢測的平臺，比如二代測序儀在醫(yī)院的應(yīng)用還比較少；第三個是病人的意愿與醫(yī)生的理念，比如活檢，以往是細胞學(xué)的檢驗，但現(xiàn)在個體化治療需要組織來做基因分析，美國人有一句話叫"nomeat,notreat"，這個理念需要病人與醫(yī)生同時接受；第四個是檢測的時間，臨床檢測不可能讓病人等待太長時間，我們有過調(diào)查，一般情況下病人能夠接受的檢測時間為五個工作日，時間再延長病人就會變得比較煩躁。所以我們需要從多個環(huán)節(jié)來優(yōu)化個體化治療。最后非常重要的一點是，我們必須要推動藥物研發(fā)，因為我們的最終目的是達到治療，為病人帶來裨益（benefit）。而推動驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)和藥物的研發(fā)則需要各個藥廠和實驗室的合作。
媒體：您對剛剛提到的比如經(jīng)費和國家政策等方面的問題有沒有什么建議呢？
陸舜教授：對做研究的人來講，經(jīng)費永遠是不足的，我個人的理解是我們要把合適的費用用在合適的研究，然后得到一個合適的結(jié)果。中國以往很多的研究離臨床比較遠，站在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的角度講，只有真正轉(zhuǎn)化為成果才是有用的，所以從政府層面我們有必要反思，比如在過去30年投在研究上的錢有多少轉(zhuǎn)化為成果，這個問題可能很尖銳，過去國家層面已經(jīng)投下了很多錢，但這些錢最終帶來了多少轉(zhuǎn)化成果和臨床的應(yīng)用，是需要反思的。通過對過去的反思我們可以看到未來的路，如果過去投入的錢方式?jīng)]有產(chǎn)出，我們就應(yīng)當(dāng)將它放棄，采用更好的招標方式。所以從我的角度來講，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，我們現(xiàn)在的考核指標還存在著一些問題，單純考核SCI論文的發(fā)表沒有太大意義，我認為應(yīng)當(dāng)考核研究的轉(zhuǎn)化成果，比如新藥的研發(fā)。盡管經(jīng)費是永遠不足的，但人們對健康的關(guān)注與日俱增，所以研究人員需要更多的錢，但這些錢如何才能合理地利用而不浪費才是我們真正要思考的問題。
在談到最近的醫(yī)患關(guān)系問題時，陸教授的見解發(fā)人深省，引人深思
媒體：我們知道您不僅是一位教授，也是一位臨床醫(yī)師，您對現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系有哪些看法與建議？
陸舜教授：我首先要說的是醫(yī)生是凡人而不是圣人，醫(yī)生與患者一樣都是普普通通的人，患者的想法也是我們的想法。我相信中國醫(yī)生團體中的絕大多數(shù)人都接受過良好的教育，從這個角度講，他們都是社會中相對的精英。我相信其中大多數(shù)人選擇醫(yī)生這個行業(yè)的初衷是治病救人而不是為了錢。現(xiàn)在醫(yī)患之間的矛盾是各種原因?qū)е碌模艺J為最主要的原因是患者不斷增加的訴求和現(xiàn)有體制無法滿足需求之間的矛盾。但對于這種矛盾的承擔(dān)者是不是醫(yī)生個體，我有著不同的看法。我認為這是現(xiàn)有體制的問題，國家有必要進行醫(yī)療體制的改革，如果醫(yī)生和患者雙方的任何一方對現(xiàn)有醫(yī)療體制不滿意，矛盾就會存在，所以醫(yī)生與病人要相互理解。
其次，醫(yī)生需要職業(yè)化，醫(yī)生講話和行為都需要職業(yè)化，需要一個指南。另外還需要溝通，我們不能讓醫(yī)生承擔(dān)自己所不能承擔(dān)的問題，比如藥費貴與醫(yī)生沒有任何關(guān)系，但現(xiàn)在醫(yī)生卻需要承擔(dān)這個責(zé)任，所以患者也需要換個角度想問題。最重要的一點是我們要通過合理合法的手段達到訴求，不能用暴力，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是一個受尊重的職業(yè)。
媒體：前段時間在一個論壇上，有一位女醫(yī)生談到醫(yī)患關(guān)系時說"醫(yī)生笑是需要時間的"，您對此有什么看法？
陸舜教授：我推薦你看一本書，我的好友，國際肺癌著名教授莫樹錦教授寫的--《醫(yī)生會哭》，你是站在笑的角度，我可能是站在哭的角度，我想說的是醫(yī)生是有情感的，但我們的職業(yè)要求我們與其他服務(wù)型行業(yè)不同，因為有時候笑可能和輕浮混在一起，醫(yī)生這個行業(yè)面對的是生命，我們不敢茍言笑是因為病人在受苦，這是我們對職業(yè)的尊重，但絕不是說醫(yī)生很呆板，我們都是普普通通的人。
關(guān)于陸舜
教授，臨床醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心主任。目前參加和承擔(dān)國家和上海市科研基金項目8項。其中國家級課題為：2007年與2012年均作為第1負責(zé)人承擔(dān)國家863重大課題"肺癌的分子分型和個體化診療"的子課題；2007年參與承擔(dān)國家十一五科技支撐計劃課題，2012年作為第一負責(zé)人承擔(dān)科技部國際合作課題"中瑞合作肺癌臨床醫(yī)學(xué)中心肺癌診治關(guān)鍵技術(shù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究"。還承擔(dān)上海市科委課題3項，上海市衛(wèi)生局申康醫(yī)院發(fā)展中心課題共2項。至2012年作為主要研究者之一參與或承擔(dān)20余項國際國內(nèi)多中心隨機對照臨床研究。2010年獲得上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。2013年獲得上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人稱號。2013年作為第1負責(zé)人獲得上海市醫(yī)學(xué)科技獎三等獎。
