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 ▍來源：朱恒鵬筆談   作者：朱恒鵬

這兩天，有關《我不是藥神》的討論霸占了我的朋友圈。大家既感慨又疑惑：隔壁的印度兄弟都生產(chǎn)出了平價有效的仿制藥，國內(nèi)這么多藥企為何一直原地踏步？分析文章有很多，比較有代表性的觀點是，國內(nèi)醫(yī)藥市場度集中度低，藥企“多、小、散、亂”，制造工藝不行；再加上國內(nèi)藥企做仿制藥審批周期長、缺乏評審標準等制度性原因，優(yōu)質(zhì)價廉的仿制藥自然難覓蹤影。

這些觀點乍看很有道理，深究起來均似是而非。對于仿制藥來說，長達六十多年的仿制歷史，生產(chǎn)出獲得美國FDA認證的高質(zhì)量仿制藥已經(jīng)不是什么難事兒。家電、轎車、電腦、手機等產(chǎn)品的仿制歷史不過三十多年，產(chǎn)品質(zhì)量已經(jīng)和發(fā)達國家同類產(chǎn)品相媲美甚至有所超越，小分子化學藥（目前絕大多數(shù)口服藥）的技術含量和生產(chǎn)工藝并不比這些機電產(chǎn)品復雜，國內(nèi)藥品研發(fā)、生產(chǎn)和監(jiān)管的政策環(huán)境也不差于這些產(chǎn)品的政策環(huán)境。更何況，就制藥的工業(yè)基礎而言，我們并不比印度差，起步也不比印度晚。

既然做仿制藥并不是什么難事，那關鍵問題就變成了，為什么一說起來，優(yōu)質(zhì)仿制藥的市場需求巨大，藥企卻沒動力去做高質(zhì)量仿制藥？

首先，我們強勢的公立醫(yī)院更喜歡高價藥。說到底，患者能用什么藥，并不是他們自己決定的，而是由具有信息優(yōu)勢的醫(yī)生決定的，而醫(yī)生能開哪些藥，還要看醫(yī)院進啥藥（小大夫沒有什么發(fā)言權，大主任發(fā)言權很大）。在國內(nèi)的藥品市場中，公立醫(yī)療機構掌握著75%以上的藥品零售， 不管是對患者還是對藥企，都牢牢占據(jù)壟斷地位。壟斷地位就意味著壟斷定價權，而我們的公立醫(yī)療機構又受到各種價格管制，所以就通過藥品（耗材)的回扣和各種隱形返利（拖欠藥款等）實現(xiàn)壟斷利潤，也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種畸形模式的影響下，公立醫(yī)院及其醫(yī)生購銷藥品和耗材時，不僅考慮療效，更考慮返利和回扣多少。于是，價格越高的藥品和耗材返利越高，公立醫(yī)院的購銷量也就越大，而對低價藥，公立醫(yī)院始終興趣缺缺。

于是我們看到，公立醫(yī)院買賣藥品的普遍規(guī)律是：高價藥只占其藥品采購品規(guī)的20%左右，但占據(jù)其藥品銷售收入的70-80%；普藥（就是低價仿制藥）占據(jù)品規(guī)的八成，銷售收入僅僅占二三成。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)的一個極端案例是，一個中等偏上發(fā)達水平縣級市的人民醫(yī)院竟然完全不采購普藥，全部使用高價藥，我一直納悶此市（縣）患者要zhuangbility到什么程度才能形成這樣的用藥結構。

為了降藥價，政府一次次調(diào)整價格、開展新的藥品招標采購，但收效甚微。過去二十年的公立醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)清晰地顯示，每一次政府用行政命令試圖降藥價之后，公立醫(yī)院都會在一個季度左右迅速調(diào)整用藥結構：剔除降價藥，替換為高價藥。有讀者可能會說，現(xiàn)在都已經(jīng)取消藥品加成了，醫(yī)院還能靠賣藥賺錢？道理很簡單，如果賣藥虧錢，理性的院長肯定想把門診藥房剝離出去，況且醫(yī)院不設門診藥房既是國際通行做法，又是近20年的醫(yī)藥分業(yè)政策要求。可現(xiàn)在，所有公立醫(yī)院都拒絕剝離門診藥房，你還會相信公立醫(yī)院賣藥不賺錢？

事實上，盡管表面看來是零差價，賣藥醫(yī)院還有20%左右的的利潤，醫(yī)生還有30%左右的回扣。醫(yī)院賣藥利潤主要是通過拖欠藥款形式實現(xiàn)的，還有強迫醫(yī)藥公司繳納保證金。有意思吧，醫(yī)藥公司不僅僅要把藥送到醫(yī)院一年拿不到貨款，還要給醫(yī)院繳納保證金，債權人給債務人繳納保證金，聽說過嗎？保證金規(guī)模高達藥品年銷售額的一半左右，也就是說一個年賣藥10個億的醫(yī)院，不但長達一年不給醫(yī)藥企業(yè)貨款，還要醫(yī)藥企業(yè)壓下五個億左右的保證金，牛不牛？

看出其中的奧秘來了嗎？原研藥和仿制藥療效相似，價格卻高達三倍甚至十倍以上，公立醫(yī)院實現(xiàn)相同療效，使用原研藥的銷售收入是使用仿制藥銷售收入的三倍甚至更高，通過銷售收入利息獲得暗利的公立醫(yī)院會使用仿制藥嗎？

而在這樣畸形的購銷結構下，你覺得醫(yī)藥企業(yè)還有能力和積極性搞研發(fā)和提高質(zhì)量嗎？

簡言之，對公立醫(yī)院來說，不用高價的原研藥，而用價格更低的仿制藥，那是丟西瓜撿芝麻。目前，原研藥在三甲公立醫(yī)院擁有相當強勢的地位，占據(jù)了一半左右的市場份額。一方面，20多年來國內(nèi)的臨床用藥經(jīng)驗，基本上就是原研藥企多年臨床推廣和臨床教育培養(yǎng)的；另一方面，目前公立醫(yī)院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購款形成的利息收益，而原研藥的高價格滿足了醫(yī)院做大藥品銷售額、從而做大利息收益的要求。

此外，盡管從理論上來說，符合生物等效標準的仿制藥和原研藥沒有顯著的療效差異，但我們國家大部分仿制藥并未通過生物等效性檢驗，安全但低效。這樣一對比，原研藥質(zhì)量好、療效穩(wěn)定，也在離退休干部、機關事業(yè)單位職工以及發(fā)達地區(qū)的城鎮(zhèn)居民中形成了很強的品牌忠誠度。那國產(chǎn)仿制藥靠啥“活著”？還是得依靠回扣打開醫(yī)院大門，主要客戶是欠發(fā)達地區(qū)三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構——也就是由于患者以及當?shù)蒯t(yī)保的支付能力較低而被原研藥放棄的市場。

這種畸形的購銷模式也導致了國內(nèi)制藥企業(yè)有兩個普遍存在的“非正常”現(xiàn)象。首先，從公開的財務報表看，有看起來不算低的研發(fā)費用，但是大量“研發(fā)”費用并非真正用于研發(fā)，而是以研發(fā)名義用于回扣。其次，其研發(fā)導向也不是提升藥品質(zhì)量或創(chuàng)制新藥，而是研制出與其他藥企同品種藥品在招標中有差異的所謂“新藥”。這些“新藥”在療效、質(zhì)量、安全、經(jīng)濟性等方面沒有什么積極意義，但是在政府集中招標中可以單獨分組，單獨定價。

于是，我們看到一個帶有幾分黑色幽默的局面：中國藥企研發(fā)的實際總指揮不是研發(fā)總監(jiān)，而是營銷總監(jiān)，業(yè)內(nèi)的說法是“營銷引導研發(fā)”、“研發(fā)服務于營銷”。在國內(nèi)藥企的新藥推廣會議上，他們首先強調(diào)的也不是藥品的療效和質(zhì)量，而是自己在招標時能夠單獨分組，也即是能夠獲得高定價，從而能夠給醫(yī)生高額回扣，給醫(yī)院高額返利。最終的結果是，我國制藥企業(yè)的平均毛利高達400%以上，但凈利潤率僅在13%左右，大部分利潤都被營銷費用消耗了。

到這里，我們不難理解，在一個核心競爭手段是回扣和返利而非質(zhì)量的畸形市場上，面臨盈利甚至生存壓力的藥企，何來動力生產(chǎn)高質(zhì)量仿制藥？換言之，如果能夠通過回扣和返利打開市場，誰有動力勞心費力花大錢搞研發(fā)提高質(zhì)量？高質(zhì)量意味著高成本，在同樣的中標價格水平下，高質(zhì)量高成本的仿制藥則意味著低回扣和返利空間，面對其他競爭對手就完全處于劣勢。高質(zhì)量？笑話，需要高質(zhì)量采購原研藥就是了。

自然的結果，就是“劣幣驅(qū)逐良幣”的局面。

如果要有所改變，就必須回到源頭，打破公立醫(yī)院的壟斷地位。用行政手段壓縮公立醫(yī)院規(guī)模是行不通的。比如，要求公立醫(yī)院剝離普通門診、減少門急診數(shù)量的政策已經(jīng)提出多年，不僅毫無進展，公立醫(yī)院規(guī)模反而越來越大，市場份額不降反升，甚至出現(xiàn)了大量五千張以上床位的“宇宙第一大院”。可行的策略是，通過增量改革將醫(yī)藥市場從公立醫(yī)院手中釋放出來，降低公立醫(yī)院所占市場份額。國務院近期積極推進的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略提供了一個難得的契機，要用足這一政策機遇，中國醫(yī)療行業(yè)和中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)均會大概率實現(xiàn)彎道超車。