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 丁香園：隨著中國(guó)老齡化的加劇，冠心病的發(fā)病率不斷上升，患者群體在不斷擴(kuò)大。對(duì)冠心病患者的疾病管理工作就顯得非常重要。那么你認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)冠心病疾病管理的現(xiàn)狀如何？有哪些亟待完善的地方？

胡大一教授：不僅是人口老齡化，而且預(yù)防不到位導(dǎo)致冠心病的發(fā)病年輕化，很多患者 30 歲，40 歲發(fā)生心肌梗死。我想這是兩個(gè)問題，一個(gè)是老齡化帶來的負(fù)擔(dān)，一個(gè)是不預(yù)防，（導(dǎo)致）疾病的年輕化。我們現(xiàn)在是一個(gè)堰塞湖的現(xiàn)象, 一方面我們用非常高超的技術(shù)，比如用支架溶栓去救治急性心肌梗死，使更多的患者活下來。另一方面用 ACEI，β阻斷劑，螺內(nèi)酯使一些本來預(yù)后略勝于肺癌的惡性疾病，現(xiàn)在能存活更長(zhǎng)的時(shí)間，所以使已經(jīng)得病的人能夠更好地活著。
 

另一方面就是人口老齡化，預(yù)防不到位，疾病的年輕化，越來越多的患者走進(jìn)了帶病生存的行列，這樣結(jié)果出現(xiàn)了一個(gè)巨大的帶病生存的人群，這是一種現(xiàn)象。第二個(gè)，我們現(xiàn)在是前不防后不管，得了心梗就是晚。醫(yī)院在攀比著毛收入，醫(yī)生追求生物技術(shù)，越來越好的支架，越來越好的藥物。
 

丁香園：雖然硝酸酯類藥物是心血管疾病治療中使用最為廣泛的一類藥物，但我們發(fā)現(xiàn)臨床上仍然存在一些用藥的誤區(qū)，比如單硝酸異山梨酯的靜脈制劑仍然被臨床廣泛使用。那么對(duì)于不同類型或不同給藥劑型的硝酸酯類藥物，應(yīng)該注意哪些問題？如何做到規(guī)范使用？

胡大一教授：應(yīng)注意的問題：提升醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)在用藥過程中對(duì)患者進(jìn)行提醒和隨訪。另外醫(yī)生看病時(shí)應(yīng)該從癥狀學(xué)出發(fā)，由癥到病，正確的診斷心血管疾病。
 

我覺得藥物首先不僅僅是一個(gè)藥片或者一個(gè)靜脈注射劑，藥物能夠用的好也需要 care，我最近一直強(qiáng)調(diào)，我們醫(yī)生看的是病，救的是心，開的是藥，給的是情。藥物無情，人是有情的。如果藥片沒有藥師的服務(wù)，是非常冰冷的，而且無法實(shí)現(xiàn)藥物的效果。搞不好實(shí)現(xiàn)一個(gè)硬幣的另一面，本來想預(yù)防血栓，沒管好，發(fā)生出血導(dǎo)致病人死亡。
 

我反復(fù)講到藥物需要三性的管理，首先是有效性，不論是硝酸酯類的藥物還是降壓藥物，必須個(gè)體化，實(shí)現(xiàn)療效，用什么降壓藥，用多大劑量能把血壓控制好。用硝酸酯類藥物，用多大劑量能把心絞痛控制的更充分，能把缺血控制的更好，這需要個(gè)體化，個(gè)體化需要一個(gè)服務(wù)過程，不可能一個(gè)醫(yī)生一見面開個(gè)藥單，那不叫處方。

第二是藥物的安全性，藥物的相互作用。我們知道，硝酸酯類藥物跟西地那非絕對(duì)不能合用的，如果合用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，有致死的后果。我們誰來提醒這個(gè)事情，還有我們知道藥物的相互作用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。所以安全性，我們根本就沒有一個(gè)完整的、來主動(dòng)管理和服務(wù)，來保證用藥安全的體系，基本不存在 。

第三個(gè)就是依從性，中國(guó)的患病率只有 2%，得了冠心病只有 27%，所以總體來講，世界有的藥，中國(guó)很快就有，什么藥新，什么藥貴，中國(guó)賣的最快。
 

硝酸酯類藥物，在心絞痛，缺血，心力衰竭治療過程中，除了利尿劑，血管擴(kuò)張藥，包括硝酸酯類靜脈用藥依然是一個(gè)很重要的藥物。還有我們知道對(duì)心絞痛，心肌缺血的控制。硝酸酯類藥物還有一個(gè)特性，耐藥性問題。如何使用規(guī)避他的耐藥性。硝酸甘油還有副作用，比如很多患者，不是很多，至少部分患者會(huì)有劇烈的頭痛，難以忍受的頭痛，不愿意用藥，如何幫助患者從小劑量開始，逐漸能夠耐受這個(gè)。如果你沒有這個(gè)服務(wù)，患者肯定把藥停了。他吃了頭疼他就不會(huì)吃了。

所以，硝酸酯類藥物，從另一個(gè)角度，是一個(gè)經(jīng)典的代表。一個(gè)是整個(gè)藥物沒有藥師的服務(wù); 第二個(gè)，這是一個(gè)傳統(tǒng)老藥，所以喜新厭舊的人不會(huì)喜歡舊藥, 嫌貧愛富的人不會(huì)喜歡便宜藥。而且我們現(xiàn)在很大的一個(gè)問題，比如硝酸甘油體現(xiàn)在對(duì)心絞痛的控制，那么這個(gè)患者是不是心絞痛，焦慮會(huì)導(dǎo)致胸悶、胸疼，可能有些患者去門診看病，他根本就不是冠心病也給他開了硝酸甘油。一個(gè)年輕女性，沒有任何癥狀，女性經(jīng)常會(huì)有假陽性 ST 段變化，再加上晚上胸悶、胸疼，也開了硝酸甘油。一個(gè)患者放了支架，支架很好，他沒有缺血，沒有心絞痛，但是他對(duì)支架不放心，他老覺得支架會(huì)出事，他也會(huì)感到胸悶、胸疼。這個(gè)跟心絞痛已經(jīng)不一樣了。

我們醫(yī)生三分鐘看一個(gè)病人，沒有仔細(xì)問，而癥狀學(xué)對(duì)一個(gè)病人最重要，醫(yī)生看病一定先看癥狀，從癥狀才能到病。患者不會(huì)告訴你：醫(yī)生我得了冠心病，醫(yī)生我得的是腎臟病，他只能說我胸悶、胸疼。他是以癥狀，不舒服來看病的，而恰恰我們醫(yī)生不仔細(xì)問癥狀。如果你不能判斷他是否真正是心絞痛，那這個(gè)藥很可能就會(huì)出問題。

丁香園：隨著對(duì)硝酸酯類藥物作用機(jī)制的研究進(jìn)一步深入，其治療用途也在不斷擴(kuò)展。能不能請(qǐng)您介紹一下這方面的前沿進(jìn)展？

胡大一教授：我覺得藥物沒什么特別進(jìn)展。更主要的是回歸用藥問題，這個(gè)藥的兩個(gè)適應(yīng)癥很清晰，一是治療心絞痛，二是治療心力衰竭, 可以有靜脈制劑，是一個(gè)血管擴(kuò)張藥，減輕心臟前負(fù)荷。現(xiàn)在問題在什么呢？我們臨床醫(yī)生過去用硝酸酯類藥物是非常認(rèn)真的，因?yàn)槟莻€(gè)年代沒有這么多的支架，冠脈造影，有了這些東西是好事，是進(jìn)步。但是目前的醫(yī)生更多的關(guān)注解剖學(xué)的變化，比如血管狹窄 70% 是不是應(yīng)該放支架，本來可能不需要放，但是他更多的關(guān)注解剖學(xué)。

目前我們的醫(yī)生，我們的醫(yī)療體系不關(guān)心患者的生活質(zhì)量，不關(guān)心患者的運(yùn)動(dòng)能力，而硝酸甘油經(jīng)過后來的不斷研究，不像β受體阻滯劑和 ACEI，不是改善預(yù)后的藥，沒有直接的改善預(yù)后的作用。但它更多的作用是至少不會(huì)惡化疾病預(yù)后，更滿意的控制心絞痛的癥狀，讓患者活的更愉快，減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。
 

再一個(gè)，它有助于幫助患者控制心肌缺血。從這個(gè)角度，也是更多的提供一些安全，還有它可以提升患者的運(yùn)動(dòng)能力。所以，這方面，比如現(xiàn)在很多大醫(yī)院，就沒有來評(píng)估硝酸酯類藥物在病人最能實(shí)現(xiàn)的價(jià)值，一，不重視；二，把一些評(píng)估手段廢棄不用了。這個(gè)檢查非常簡(jiǎn)單。
 

我當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，這是我們做的最多的。現(xiàn)在就被這些 CT，核磁、造影（代替）。沒有人關(guān)注運(yùn)動(dòng)能力和癥狀是否能夠充分緩解，缺血是否滿意控制，這一方面就沒有人關(guān)注。所以，我覺得現(xiàn)在硝酸酯類藥物遇到一個(gè)比較尷尬的階段。
 

于是我們呼吁我們醫(yī)學(xué)不是創(chuàng)新，而是回歸人文，回歸臨床，回歸基本功，更多去關(guān)愛患者能不能解除痛苦，癥狀能不能控制的更充分，還有提升他的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。