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 腦出血是神經外科常見疾病，大量腦出血的經典治療手段是開顱血腫清除加去骨瓣減壓。然而傳統開顱手術至少具有如下缺點：1. 腦皮質和神經纖維損傷大；2. 生理應激反應重；3. 術后并發癥多；4. 需二期顱骨缺損修補。

內通道系統是近年來興起，用于輔助皮質下病損切除的微創技術。其最大好處是對正常腦組織損傷小。來自于美國弗吉尼亞大學大學的 Ding 等將此技術成功應用于一基底節區大量出血的患者，其文發表在近期的 Journal of Clinical Neuroscience 上。

病史

一位 77 歲男性因左側偏癱入院，既往有高血壓病史。入院時頭部 CT 可見右側殼核出血破入腦室（量約 168.3 毫升）（圖 1A）。經過術前評估，決定在內通道系統輔助下行血腫清除。

手術細節

術前行薄層 CT 掃描用于無框架立體定向系統的術前評估和術中導航。手術軌道為經血腫長軸。結合此病人血腫部位，在額下皮質側方進入最優。

Mayfield 顱骨夾系統三點固定頭顱，頭頸部后仰左偏。切口選在右眉上緣，內自眶上切跡上方外至額顴縫。單極電凝分離枕額肌額腹及帽狀腱膜。暴露自眶上切跡到額顴縫的眶緣。微型改良眶顴開顱法在額顴縫切開顱骨，用骨鑿斷開眶頂以游離骨瓣（圖 1B）。

十字切開硬腦膜，開口大小以恰好通過內通道系統為準。我們應用 BraninPath 內通道系統，其由外鞘和內芯組成。外鞘內徑為 13.5 mm，長度有 50、60 和 75 mm 等型號。外鞘臂固定于 Greenberg 牽開器并導入血腫腔。

神經導航下，將 75 mm 外鞘內通道系統導入血腫，達血腫長軸 2/3 處。拔出內芯并導入顯微鏡，以標準雙手顯微外科技術清除血腫。在血腫中心部位清除大部分血腫，周邊血腫將自然塌陷并進入視野。血腫腔周邊探查并徹底止血后撤出外鞘，此過程中又可清除部分殘余血腫。

術后 CT 顯示血腫大部分清除，占位效應解除，中線恢復（圖 1C）。

圖 1. A：術前軸位 CT 顯示右側殼核區域大量出血且破入腦室，量約 9.0×5.5×6.8 cm（168.3 ml），中線移位 6.5 mm。血腫在內通道系統輔助下經右側微型改良眶顴開顱清除；B：術后顱骨三維重建顯示微型改良眶顴開顱；C：軸位片顯示占位效應和中線移位顯著改善，殘余血腫量約 21.1 ml（減少約 87%）。

內通道系統的局限性

1. 較硬的血凝塊清除困難，需借助無創血腫清除器械輔助；

2. 術腔深部大量出血止血困難；

3. 因巨大量血腫常無明顯長軸，故很難滿意清除；

4. 內通道系統成功定位血腫十分依賴于立體定向導航系統，差之毫厘，謬以千里。

經驗總結

血腫形態學特征是應用內通道系統清除腦出血的主要考量因素。有明顯長軸的血腫，如圓柱狀皮層下和楔形皮層血腫是其較好適應證。