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4月9日，國家醫保局醫藥價格和招采指導中心專家組組長章明出席第三屆世界大健康博覽會醫改高峰論壇并發表演講，在這場參會人數超3000人、健博會迄今為止規模最大的論壇上，“帶量采購”仍然是關注度最高的話題，章明作為醫保主導下藥品帶量采購的主要操盤人，其發言備受矚目，成為了會上及會后熱議的焦點。

集中招采20年，既往弊端多多

藥品集中招采在我國已有近20年的歷史，章明在主旨演講中指出，既往招標采購中存在著一些弊端，藥品出廠價到最后進醫院的價格，中間存在很多虛高部分，存在帶金銷售。事實上，以當前帶量采購普遍降價結果推導，平均降幅超50%、最高降幅超90%，已經表明了過往的集中招采購必然存在著嚴重的問題。

藥價虛高部分去哪了？對于這一“迷霧”，章明雖未展開，但這似乎已是一個公開的秘密。而對于過往集中招采的弊端，章明則認為，一是量價脫鉤，以往的招標采購中只招價格、不帶量；二是質量不齊，藥品生產企業的集中度不高，銷售費用大，研發投入不多，仿制藥的質量參差不齊；三是競爭不足，以前的采購層級比較低，力量分散，弱化了市場競爭機制；四是缺乏協同，招標采購使用、醫保支付、貨款結算等方面銜接不夠到位。章明表示，帶量采購可以發揮市場作用，凈化流通環境，并促使藥價回歸合理區間。“降價效果可以說非常顯著，每年節約藥品費用670億元，加上地方和其他放量部分，預測每年節約資金超過1000億元。”

筆者期間走訪了諸多業內外人士，對于近20年來藥品集中招采的“弊端”，一部分表示認同章明的觀點，也有一部分并非全然認同。

受訪人士皆表示，對于過往藥品招標存在弊端這一結論是高度一致的，還讓過往藥品招標諸多公開的秘密展露出來。

公開的“迷霧”

章明指出藥品從出廠到進醫院中間存在很多虛高部分。那么，虛高部分去哪了？綜合媒體報道，近20年來，我國公立醫療機構臨床藥品中標價普遍虛高10倍以上，有些甚超百倍，而中標價中包含了約6成地下交易費用，這其中包含了醫生回扣、招標進院攻關及逃稅洗錢等，按當前公立醫院藥品年采購額1.2萬億算，地下費用達7200億，這為其一；

其二是在過往20年的招標采購中，無論是進口還是國產藥，都標榜著“價高是因為質量好”，在帶量采購中過去以品牌和質量為支撐的外資原研藥，同樣降幅巨大，刷新了我們對于質量與價格之間關系的認知。有業內人士表示，藥品質量與藥價的高低沒有關系，藥品質量是生產、監管出來的，不是招標質量分層招出來的，質量不是通過高價來保護的。所謂“質量優先、價格合理”不過是合謀抬高藥價、實現權力尋租的騙局；

其三是帶量采購的降價結果表明了2017年實施的“兩票制”并沒有解決藥價虛高和帶金銷售的問題，政策實施的結果走向了政策初衷的反面。業內人士表示，價格虛高的原因不在中間環節，虛高在集中招采的定價，醫院必須按中標價采購，兩票制改變不了虛高的中標價，“低開”轉“高開”后實際掩蓋并保護了“虛高”藥價，藥企通過CSO實施學術推廣，成為違法虛開發票的眾矢之的；

其四是2009年試點并于2015在全國推行“零差率”，企圖通過強制醫院藥品采銷平進平出，讓醫院不通過藥品盈利，就破除了以藥補醫，就能解決藥價虛高、回扣泛濫的問題。業內人士表示，章明指出帶量采購擠出了原藥價中用于帶金銷售的水分，實際上是給了上述觀點一記響亮的耳光。從2009年至今的藥品回扣曝光案例中可以看到，取消15%加成并沒有改變虛高藥價下巨大的回扣空間。

然而，究竟是哪些過往的弊端導致了藥價虛高與帶金銷售的問題，筆者從業內人士得到了不同的反饋 。

過往的虛高藥價是源于“量價脫鉤”、“競爭不足”嗎？

章明認為，以往的招標采購中只招價格、不帶量；以前的采購層級比較低，力量分散，弱化了市場競爭機制。“量價脫鉤”、“競爭不足”都造成了過往招標采購價格壓不下來的情況。

有業內人士則認為，從持續近20年的藥價虛高問題的本質出發，有關部門主導的“藥品集中招標采購”一直在“量”的問題上做文章，不斷提高采購量級（從過往“地市級招標”到現行“省級招標”再到多地盛行的區域聯盟（聯合）采購等），皆試圖通過“以量換價”的方式來達到降低虛高藥價的目標。在20年的時間跨度里，也曾出現過藥價大幅下降且降幅超過50%的情況，但是，隨著公立醫院藥品銷售差價率管制的實施（2006年順加15%、2009年零差率），藥價虛高、藥品回扣的問題越演越烈。“帶量采購”把采購層級提高到國家層面，能夠通過行政之手壓低藥價，但無法從根本上解決帶金銷售的問題。

筆者為證實上述觀點，調查了有關情況。

（1）2006年強制執行順價加價15%后醫院采購價格表現

在藥品集中招標采購政策初起實行的2000年-2005年間，也出現過藥價50%-60%的降幅，然而在2006年強制執行公立醫院藥品銷售順價加價15%政策后，使得醫院采購導向趨于價格越高獲利越多，結果是競品少、中標價格高、回扣大的進口合資藥、新特藥、獨家品種（含獨家規格或包裝的偽新藥）主導了醫院藥品銷售，而那些降幅大、為招標降價政績做了“貢獻”的藥品因沒有回扣空間而失去競爭力，逐漸被上述藥品所替代、退出了醫院市場，其中一部分成為了后來頻現報端的“消失的廉價藥”。

2006年，據山西省相關調研，發現大批藥品的醫院售價（中標價*1.15）明顯高于出廠價，其重災區在所謂的新藥以及進口合資藥。抽查的30種新特藥中，醫院售價與出廠價格最大價差為26倍，平均為7.6倍。

2006年山西省人民醫院牽頭100家醫院聯合招標采購藥品7389個品規，調查顯示所有品規的醫院售價都高于藥店，有的高出許多倍。

（2）2009年取消藥品加成（零差率）后醫院采購價格表現

我們再把時間推進到2009年，有關部門以破除以藥補醫為由，取消15%藥品加成，實行零差率。2010年，安徽推行基本藥物集中招標采購，中標價格比改革前平均下降48%,但實際采購結果如下圖：

安徽省2011年基藥集中采購統計數據（1月1日-4月1日）

例如，中標價20.01元的歸脾合劑，采購額158萬元，而中標價為2元的歸脾丸同期采購額僅0.3萬元，高價中標品采購額是低價中標品的527倍。

有關人士表示，醫保局主導的“帶量采購”解決了過往“只招不采”的問題，在當前醫保資金緊張（多地已出現虧空）、有強烈的控費需求下，通過對藥廠履行采購量的承諾、通過單個品種獨家或幾家分享50%-70%市場份額、通過醫保預支貨款的形式，醫保局把藥廠原來虛高5倍、10倍乃至百倍的藥價壓下個50%，并不是件困難的事情。然而，當前“帶量采購”52%的平均降幅并不足以夸大政績（在醫保局前也曾實現過藥品平均中標價的大幅下降），“帶量采購”只是擠出了這些品種原有的價格水分（回扣）而已，在當前零差率管制下，仍然無法解決醫院采購“帶量采購”品種以外的高價回扣藥、品種替換等問題。如，當年三明實行限價采購和重點監控用藥目錄，降價藥品銷量迅速下滑甚至直接為0，醫生則用療效近似、價高回扣大的藥品進行替換，如，奧美拉唑注射劑被列入輔助藥目錄后從醫院用藥前100消失，被同為質子泵抑制劑（PPI）的蘭索拉唑、泮托拉唑所取代，按下葫蘆浮起瓢。

業內熱議，造成藥價虛高、回扣泛濫的原因究竟何在？

有業內人士表示，2006年以來，“集中招標”、“集中采購”、“分類采購”、“帶量采購”、“GPO”、“藥交所”、“聯盟采購”等形式不斷變換，但都沒有改變由招采部門確定公立醫療機構藥械采購價格的本質，因為集采鎖定了醫院藥械采購價格，從而破壞了正常的市場競爭體系，倒逼藥企不得不在地下開展隱性交易的競爭。事實上，在招采定價與零差率的疊加作用下，藥企只有“高定價、高回扣”這一條路才行得通。藥企通過攻關招標部門以謀得高價中標，從而形成巨大的差價空間，空間越大競爭力越強；巨大的回扣導致醫生大處方、濫用藥愈演愈烈，醫患沖突頻發，行業全面腐敗。直接原因是通過集中采購確定的醫院藥品采購價格嚴重脫離市場價值，要么虛高幾倍乃至幾十倍，要么虛低到連生產成本都不夠，其根源是采購價由招標部門確定，而不是由市場確定。有人說，目前正在大力推行的“帶量采購”實際上與以前衛生行政部門主導“集中招標采購”等辦法本質上一樣，只是醫保是買單者，降價的動力大一點而已。

建言獻策，需明確該管什么？不該管什么？

有專家認為，不當的干預造成了諸多災難性問題，那么，究竟應該管什么，不該管什么？

當前，有關方面將衛生經濟學中所謂的“特殊性”視為行政干預藥品價格的理由，但是，對于藥品而言這一“特殊性”的關鍵在于醫患之間的信息不對稱，患者處于弱勢地位，醫院與醫生處于專業信息壟斷的強勢地位，需要政府對醫患之間的交易價格進行干預，即醫保支付價或醫院銷售限價。全世界都遵循只管醫保支付價與零售限價，還找不到一個國家干預醫院采購價與購銷差價率，因為，在醫院藥品采購環節，是醫院與藥企之間的關系，在這一環節沒有患者的參與，沒有患者參與就不存在特殊性，也就沒有借“特殊性”干預醫院采購價和購銷差價率的理由。因此，行政只能干預藥品醫保支付價（零售限價），其他相關環節都不能干預，應該放開。

實際上，醫保要想徹底解決藥價問題，不應該也不可能走招標行政定價、零差率、兩票制的老路，不當的行政化管制破壞正常的市場競爭，導致全面轉入“地下”市場競爭，同時讓真實的藥品價格信息也幾近消失。因此，要想解決藥價問題，必須遵循市場內在運行規律，辦法和鼓勵任何商品降價的辦法是一致的，那就是競爭，競爭才是比行政管制更好的替代選擇。同時，允許醫院獲得藥品購銷“明利”，發揮醫保支付的正向激勵作用，提高醫院底價采購及醫生合理處方的動力。實際上，“禁止醫院逐利（零差率）”違背了正常的價值規律，禁止醫院明處逐利就必然倒逼形成地下逐利，沒有公開的“市場化”就必然倒逼形成“地下市場化”，這兩者是一個此消彼長的關系。

當前，“帶量采購”揭穿了藥價虛高的黑幕，但醫保局離最終的成功只有一步之遙！這最后一步也最關鍵的一步是，以帶量采購的方式發現藥品價格的真實信息后，取消零差率、取消政府確定醫療機構藥品采購價等行政管制，盡快制定“藥品醫保支付價”（不直接確定醫院采購價），實際采購價由醫院與藥企自主競價博弈形成（避免行政干預導致的準入與價格壟斷），允許醫院獲得節約采購成本的收益，醫院自然會有動力壓低采購價，從而促進藥企底價供貨，讓藥價逐步回歸市場本位且有利于發現市場真實價格，進而科學合理地調整醫保支付價；同時，藥企將形成依靠質量、價格與服務的良性競爭，正常的市場競爭能夠引導企業經營規范有序，再無必要進行“高定價、大回扣”的地下競爭。

文 | 醫谷 穆然