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文 | 付曉光 國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康經(jīng)濟(jì)與費用研究部副主任研究員

我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保）已完成整合，中期內(nèi)要把握“權(quán)責(zé)清晰、保障適度和可持續(xù)”的改革方向。居民醫(yī)保在試點之初就確立了“以家庭繳費為主、政府給予適當(dāng)補助”的定額籌資方式，但實際執(zhí)行變成了政府補貼為主、個人繳費為輔。在低水平起步、現(xiàn)收現(xiàn)付制的管理模式下，籌資可持續(xù)是推動居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。目前，居民醫(yī)保雖然已基本形成了籌資政策框架，但在籌資標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)測算、籌資責(zé)任的合理分?jǐn)偂⒗U費責(zé)任的公平均衡，以及籌資與待遇給付之間的有效銜接等方面還面臨諸多有待回答的問題和需要應(yīng)對的挑戰(zhàn)。

一是尚未建立起依法籌集、共同分擔(dān)的籌資機制。法定醫(yī)療保險強調(diào)強制參保，這不僅可以在大數(shù)法則原理的框架下保障基金的穩(wěn)定和可持續(xù)性，也體現(xiàn)了居民個人責(zé)任的分?jǐn)倷C制。2011年開始實施的《中華人民共和國社會保險法》在“第三章基本醫(yī)療保險”部分僅對職工醫(yī)保保費的繳納作出了規(guī)定，并未對居民醫(yī)保籌資給出具體規(guī)定。由于城鄉(xiāng)居民整體保險共濟(jì)意識不足，自愿參保的情況下不免出現(xiàn)逆向選擇、參保率不穩(wěn)等問題，這些都增加了籌資標(biāo)準(zhǔn)測算和待遇給付設(shè)計等方面的管理難度。

二是尚未建立起與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)的增長機制。醫(yī)保適宜的籌資水平不僅可以分擔(dān)居民的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還可以實現(xiàn)國民收入再分配。國際上，社會醫(yī)療保險模式國家保費籌集的主要特點之一便是基于收入（工資、個人財產(chǎn)等）由雇主與雇員共同分擔(dān)、兼顧家庭成員，保費一般以費率形式從收入中扣除（部分國家設(shè)置了最低和最高繳費基數(shù)）。目前我國居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定和增長缺乏基于收入、人群、地區(qū)和需求等因素的精算依據(jù)，定額籌資的形式也不能充分體現(xiàn)地區(qū)間的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的居民繳費水平雖然在數(shù)字上非常接近，但實際繳費負(fù)擔(dān)在不同統(tǒng)籌地區(qū)、不同人群間的差異卻有可能非常明顯。如果醫(yī)保籌資水平超越了當(dāng)?shù)鼐用竦慕?jīng)濟(jì)承載能力則不利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展；若籌資水平滯后于社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展則會影響群眾醫(yī)療服務(wù)需求的釋放，繼而影響國民健康水平的提升。

三是尚未形成明確穩(wěn)定的財政與個人責(zé)任分?jǐn)倷C制。新農(nóng)合試點啟動之初，個人繳費資金約占基金收入的三分之一，其后起伏不定，最低曾降至15%左右，到2015年整合前占比約為19.3%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年啟動時實際個人繳費約占當(dāng)年基金收入額比重的52%，其后最低曾降至20.7%，到2015年整合前占比約為21.7%，可見財政與個人繳費之間的分?jǐn)倷C制尚未形成。此外，雖然中央財政補助實施東、中、西差別性補貼標(biāo)準(zhǔn)，但地方財政補助壓力和個人繳費負(fù)擔(dān)在不同地區(qū)間存在較大差別，缺乏投入的績效評估和動態(tài)調(diào)整。

四是尚未建立起與待遇支付相銜接的籌資增長機制。福利剛性理論要求醫(yī)療保障從低水平起步，補償項目范圍逐步擴(kuò)展，在待遇設(shè)計時應(yīng)本著以收定支的原則，避免出現(xiàn)由于福利剛性所導(dǎo)致的基金不可持續(xù)。我們在籌資測算時除了考慮國家財政能力和個人繳費能力，還應(yīng)該考慮醫(yī)療保障的需求因素，按照以支定收、收支平衡的原則合理測算籌資和繳費水平。目前我國居民醫(yī)保的籌資增長與保障需求尚未實現(xiàn)有效銜接，在剛性需求和深化改革的雙推動下，保障范圍不斷擴(kuò)大，保障邊界不清，在有限預(yù)算情況下基金可持續(xù)壓力日趨增大。

相關(guān)研究結(jié)果表明，籌資增長機制將對未來居民醫(yī)保基金的可持續(xù)性產(chǎn)生直接影響。過去這些年，居民醫(yī)保的籌資方式主要為定額籌資，增幅較大且缺乏穩(wěn)定性，籌資增長主要靠財政補助資金增長拉動，未能與相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)銜接。近年來國內(nèi)外形勢復(fù)雜，國家經(jīng)濟(jì)下行壓力較大，財政收支增速均有放緩趨勢，因此，未來一段時期內(nèi)，居民醫(yī)保基金收入若要延續(xù)歷史增長趨勢將面臨較大的困難和壓力。從國際經(jīng)驗看，社會醫(yī)療保險籌資機制應(yīng)基于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、國民醫(yī)療保障需求和繳費能力，做到量能負(fù)擔(dān)。因此，改革現(xiàn)有定額籌資方式，建立與基本國情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制十分必要。

第一，以上年居民可支配收入作為繳費基數(shù)，綜合考慮收入水平增長、提標(biāo)頻率等因素確定繳費費率，建立穩(wěn)定的、可持續(xù)的籌資增長機制。居民可支配收入既能夠反映居民個體的支付能力，也與國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平緊密相關(guān)，且穩(wěn)定性和可得性較好，適于作為居民醫(yī)保繳費基數(shù)。繳費費率則應(yīng)探索建立基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度，以全國居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)占上年居民可支配收入的比重為基準(zhǔn)，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)基金需求和可持續(xù)現(xiàn)狀，以及物價指數(shù)變動、社會經(jīng)濟(jì)周期、提標(biāo)頻率等因素確定本省或本地區(qū)的實際費率，因地施策。

第二，應(yīng)完善財政與個人合理分?jǐn)倷C制。各省份應(yīng)根據(jù)政府財力狀況和居民承受能力，逐步提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)及個人繳費水平，具體補助標(biāo)準(zhǔn)和分級負(fù)擔(dān)比例由省級人民政府確定；適時開展政府投入的績效評估；以省為單位適當(dāng)浮動個人繳費比重，逐步探索以統(tǒng)籌地區(qū)為單位差異化的居民個人繳費機制。社會征信條件成熟的地區(qū)可借鑒韓國做法試點探索以家庭財產(chǎn)等因素為基礎(chǔ)計算個人繳費水平，真正建立與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力相銜接的差異化個人繳費機制。

第三，適時開展居民醫(yī)保籌資精算評估和預(yù)測。國家應(yīng)建立醫(yī)保基金精算管理制度，加強精算能力建設(shè)，構(gòu)建基金運行監(jiān)測指標(biāo)體系，及時識別和評估基金風(fēng)險；定期調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)測算公式，定期測算和評估居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費水平；進(jìn)一步加強醫(yī)保信息化建設(shè)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、歸集數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)支持醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費水平的測定。

最后，合理確立待遇調(diào)整機制。各地應(yīng)在國家醫(yī)保待遇清單框架下，結(jié)合本地區(qū)實際制定居民醫(yī)保實施方案，根據(jù)基金收入增長情況科學(xué)測算、合理調(diào)整待遇支付水平。另外，通過支付制度改革和差異化補償政策引導(dǎo)患者合理診療，確保居民醫(yī)保基金良性、可持續(xù)運行。