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    根據(jù)國務院醫(yī)改辦的要求,今年將全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的省份,要在今年6月底前啟動試點。專家表示,大病保險本質上是通過“二次報銷”的辦法,提高重特大疾病保障水平。這一政策究竟能給患者帶來什么實惠?會不會給參保人員帶來額外的負擔?此前已先行探索的江蘇太倉、廣東東莞等地,又有怎樣的經(jīng)驗值得借鑒——

    什么病算是“大病”

    “大病”是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力對比進行判定的

    提到開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點,很多人的第一個疑問就是什么樣的病算是“大病”?我國公布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》明確指出,城鄉(xiāng)居民大病保險所保障的大病,不是簡單地按照病種區(qū)分,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力對比進行判定,也就是說按照居民個人花費界定的。

    國務院醫(yī)改辦主任孫志剛認為,我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義,即一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災難性醫(yī)療支出,這個家庭就會因病致貧返貧。我國將其換算成國內相應統(tǒng)計指標,當城鄉(xiāng)居民個人負擔醫(yī)療費用超過災難性醫(yī)療支出水平時,大病保險制度發(fā)揮作用,對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費用給予合理的報銷。

    報銷范圍是什么

    在基本醫(yī)療保險報銷以后,仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用,大病保險將再給予50%的報銷

    據(jù)介紹,報銷范圍的擴大是這次大病保險政策的亮點。文件中規(guī)定的大病保險報銷范圍不再局限于政策范圍內,而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用。

    新的政策要求,在基本醫(yī)療保險報銷以后,仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用,大病保險將再給予50%的報銷,而且對醫(yī)療費用實行分段制訂支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例也要越高。

    記者在醫(yī)院采訪時,一些患者提出,大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內的,這些是否可以報銷?《意見》規(guī)定,非醫(yī)保報銷目錄內的藥品、治療項目等,只要是合規(guī)的費用,都可以報銷。此外,不是基本治療所必需的項目,在大部分地區(qū)不列入報銷范圍。

    保險資金哪里來

    在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決,而不會要求公眾另行支付

    《意見》指出,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。

    相關部門要求,各地結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學合理確定大病保險的籌資標準。按醫(yī)療費用高低分段制訂支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。同時,提供“一站式”即時結算服務,就是在醫(yī)院看病的費用通過刷卡等方式即可以及時結算,不需要基本醫(yī)保報銷完以后二次到商業(yè)保險公司報銷。

    對具體的籌資額度或比例,文件沒有作出規(guī)定。孫志剛解釋說,這主要是考慮各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別較大。同時,根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算,不同地方做好這項工作的籌資標準也有很大差距。因此,由各地結合實際進行科學測算后合理確定。“測算時不能簡單化,各地要根據(jù)前3年至少前1年大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況等因素進行精細測算。”孫志剛說。