醫生收“紅包”，患者深惡痛絕。不但嚴重損害醫生形象、惡化醫患關系，更重要的是它破壞了公平、公正的社會秩序。“紅包”頑疾國內如此，國外也不鮮見。本文將為大家介紹國際著名經濟學家科爾奈教授眼中的“紅包”，他以匈牙利等東歐國家的社會主義市場經濟改革為研究背景，以醫療系統“紅包”問題為研究對象，既有宏觀體制方面的考量，又有微觀層面的研究，其研究成果或對我國研究和治理“紅包”現象有所啟發。
東歐國家的“紅包”看著眼熟
科爾奈教授發現：在社會主義市場經濟改革階段，醫生的收入分為兩塊：合法收入和非法（半合法）收入。所謂的第二種“非法收入”，帶有陰影、灰色、非正式、隱蔽等色彩，這種收入具體從何時發源無從考證，經過強有力的發展后保存至今。
大多數人擁有第一種正式的“合法收入”：工作所得，或者養老保險金、子女撫養費、失業金或醫療補貼等。他們還有第二種收入，即收取某種服務費用，但不申報稅收或不為此繳納社會保險。在東歐國家，衛生部門的這種二元化收入模式，非常突出。在發達國家的傳統市場經濟中，醫生是收入最高的職業之一。但在東歐國家，20世紀90年代中期，醫生在正規場所的收入僅是全國平均收入的1.3-2.0倍。這種相對較低的收入比例，使醫療工作者非常不滿。
正因為如此，在特權機制下，病人向公立醫院醫生支付“小費”或“紅包”，以期醫生能夠為他們提供額外的服務或方便。而接受“紅包”的醫生，并不需要為額外使用公立醫院的地方、設備和藥物，支付費用或租金。
醫生的這種第二種收入在匈牙利、羅馬尼亞、波蘭和保加利亞非常廣泛。1994年波蘭醫生的“紅包”收入與其正規收入幾乎相等。在醫院接受治療的人幾乎60%-70%都會向醫生支付“紅包”；1998年匈牙利的一項調查表明，醫生的“紅包”收入超過他們正常收入的1.5倍，而且還是保守估算的數字。
“市場經濟死角”里，醫生和患者的合謀
科爾奈教授認為，在高度集權的計劃經濟時代，各部門人員的工資水平受到嚴格控制，衛生部門也不例外。醫務工作者不敢鋌而走險收受非法“紅包”，“紅包”現象被控制在很小的范圍內。
隨著計劃經濟模式的松動，社會主義市場經濟在工業、農業和商業領域得到廣泛應用。但這種市場經濟模式并沒有在衛生部門得到推廣應用，衛生部門的計劃經濟色彩仍然很濃厚，病人沒有選擇的機會，只能在所謂的定點醫院就醫。
如此一來，病人就試圖通過送“紅包”來影響醫生，以得到更及時、更多的醫療服務，為自己爭取一定程度的選擇權。醫生感到自己的工資收入，與市場經濟下的其他人的收入有較大差距，對病人送的“紅包”也就照單全收了。不難看出，病人送“紅包”是一種扭曲的模式，是在計劃經濟模式下形成的特有的“灰色市場”。
醫生與病人在這種“隱蔽性的市場”中，就成為違反國家法律、法規的“合謀者”，使金錢秘密地流動在國家稅收系統的控制范圍之外。20世紀90年代以來，隨著市場經濟體制的建立，私人所有制與市場協調機制成為東歐國家的主流，但衛生部門的“紅包”現象依然如故，甚至比以前更加公開化、更加嚴重。原因何在？這與衛生部門改革的特征密切相關。
衛生部門的改革具有很強的模糊性：計劃體制與市場調節、公立醫院與私立醫院在衛生部門時而以健康、時而以扭曲的方式結合在一起，而“紅包”現象正好適合于這種模糊的環境。
許多醫生一邊在公立醫院工作，一邊開私人診所，病人付錢在其私人診所做初步檢查，或僅僅與醫生做一次簡單交談，然后該醫生在其所供職的公立醫院，利用其設備為自己的病人治病，但他并沒有把病人所付的錢上交給醫院或與醫院中的其他同事分享。事實上，這種情況下，病人付給醫生的錢就是“紅包”的一種更加公開化的形式。而對于這種行為，無論國家采取哪一種監管方式，都很難判定它是正常的市場交易行為，還是給醫生送的“紅包”。
為啥美英德沒有“紅包”
綜觀世界各國的衛生體系，沒有“紅包”現象的國家比比皆是。這些國家衛生體系的結構有三種類型：一是以英國為代表，其衛生體系是高度集中的國有化體系，國家通過收取稅金來支付給醫生可觀的工資收入，醫生不收“紅包”。
二是以德國為代表，其衛生體系的核心是建立在傳統的俾斯麥模式的社會保障體系之上，在這種衛生保障體系中，醫療組織與健康基金組織之間就醫務人員的工資待遇不時地討價還價，最終達成協議，其收入是社會平均工資水平的3-4倍。
三是以美國為代表的衛生體系結構，其大多數衛生經費來自分散的私人健康保險組織，這種市場形式為醫生提供了公開化、商業化、優厚的工資收入，因而也就沒有“紅包”現象的發生。
上述三種衛生體系結構有一個共同的特點，即高透明度。如果衛生經費來自稅收，納稅人能夠知道收了他們多少稅、有什么法律依據。在以市場為基礎的衛生體系中，衛生經費來自保險金，被保險人要清楚支付多少保險金，可以享受哪些類別的醫療服務。
“紅包”治理是醫療改革進展的晴雨表
科爾奈教授之所以對醫療體制改革予以特別關注，是因為他敏銳地觀察到：在社會主義國家的轉軌過程中，“醫療保健部門成為資本主義汪洋大海中的一個社會主義孤島，并且伴隨著令人熟悉的各種特征：短缺、排隊、申請名單、強迫替代、政府分配和定量配給。”
在他看來，中國以往成功地進行了農業生產非集體化等方面的改革，而這些都比較容易實施，犧牲較少、受到較少抵制的改革。中國在養老金和醫療體制等方面卻沒有進行改革或沒有完成改革，而這些改革難度更大、犧牲更大、會遇到更大的抵制。
衛生部門的“紅包”現象是一個主要問題，它的存留或根除幾乎影響到每一個人的生活。而它的重要性還遠不止于此，這也是為什么需要對它加以認真研究的一個原因。
實際上，“紅包”現象是封閉社會殘余的象征，它以一種極端明顯的形式表現出這種社會的隱蔽狀態。在這種狀態下，社會公共事務與眾隔絕、人際關系被玷污、信任度受損害、道德水平和價值觀念受沖擊、樸素而誠實的話語逐漸消逝。
“紅包”現象的發生率與發展程度及治理“紅包”現象的進展情況，可以為我們提供一個標準，可謂是一個國家衛生改革進展的“晴雨表”。更為主要的是，它還表明了國家結構轉型、社會道德進步及其政治領域立場的變革情況。
專家支招：如何根除“紅包”現象
無論從經濟還是道德的角度來講，“紅包”現象都是有害的。
它之所以成為難以治愈的痼疾，是因為它在一定程度上維持了衛生服務參與各方之間的某種“有害平衡”。
醫務人員和社會公眾對“紅包”現象具有既愛又恨的矛盾心理，要根除這一頑疾，就必須依靠政治力量，而不能依靠理性爭辯。但政治家們似乎不愿意采取提高透明度的措施來解決這一問題，因為在政治性會議或國會辯論中，籠統地談論衛生改革的必要性是可以的，具體到誰將為提高醫生的工資水平付款，以及怎樣付款等，將完全是另一回事情。
根治“紅包”現象不可能僅僅靠通過一項法律條文或發布一個指導意見。關鍵是政治家必須采取斷然措施：或是提高稅收，或是提高醫療保險基金水平，或縮減其他支出，提高衛生經費水平？如果政治家們不準備通過財政手段解決“紅包”問題，那就必須走“市場化”的路子，使衛生部門的交易行為合法化。除此之外，別無他法。
另外，如果想通過提高私人保險金來提高醫生的合法收入，還需要得到政府的許可，使社會公眾懂得這種辦法的危害性，它會使衛生服務可及性變得不公平。治理“紅包”問題的政治行為注定是令人不愉快的。現階段，人們似乎更愿意維持這種模糊的現狀：“紅包”現象照常存在，相互矛盾的話語、諾言和事例相安并存。
最有希望根治“紅包”現象的辦法，可能是讓私有部門參與衛生服務的提供，因為私有醫療機構必須適應勞動力市場的供求關系，為醫務人員提供較高的薪水，促進私人健康保險機構的發展，促使公立醫院提高醫務人員的工資，以避免優秀的醫生向私立醫療機構流動。
隨著醫務人員合法收入的穩步提高，半合法的“紅包”現象可以逐步減少。這種辦法的一個好處是它不會引起社會很大的振蕩，比較適合匈牙利“漸進改革”的傳統，而且它不需要政治家采取鮮明、果敢的立場，只需要他們愿意把私人部門接納為衛生體系的一個有機組成部分，并為已經發生的變化，提供及時的制度變革。當然，如果有權威的改革型政府不惜代價地極力推進衛生改革的話，這種長期、緩慢、痛苦的轉型過程也可能會大大地縮短。
