作為醫(yī)改“必經(jīng)之路”的醫(yī)保總額預(yù)付制度，將于2014年1月1日起在昆明試點推行，在昆明市本級31家醫(yī)院就診的城鎮(zhèn)職工，將打破“醫(yī)院花多少醫(yī)保給報多少”的現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)為“總額預(yù)付”的方式，由醫(yī)保中心提前將定額的費用劃撥到昆明市31家市本級定點醫(yī)院，由醫(yī)院控制費用的支出。
昆明市醫(yī)保中心副主任普忠偉表示，新制度的實施不會影響到昆明市城鎮(zhèn)職工個人到醫(yī)院看病治療，這一制度只是針對醫(yī)保基金管理采取的新舉措。
為何實施？
避免醫(yī)保基金入不敷出
醫(yī)保總額預(yù)付制度，是為了控制醫(yī)保費用增長過快實施的一種制度。已運(yùn)行10年的“醫(yī)院花多少醫(yī)保給報多少”模式下，醫(yī)療費用的不合理增長較快。
普忠偉介紹，昆明市已經(jīng)連續(xù)3年未提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，就是為了減輕企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)，但昆明市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)顯示，2005年至2011年間，醫(yī)療費用上升了156%，且近年來昆明市的醫(yī)保基金收入增長速度小于支出增速。據(jù)測算，按照現(xiàn)在的收支水平來看，昆明市到2018年出現(xiàn)入不敷出的可能性很大。
“利用目前基金尚有結(jié)余，通過大家來一起管理。”普忠偉表示，“形象地說，把做飯、吃飯、付賬三者之間的問題解決了，也就是解決一個醫(yī)保資金有限與群眾醫(yī)療需求不斷增加之間的矛盾。”
如何預(yù)付？
確定年度總盤子后醫(yī)院分?jǐn)?/span>
一般來說，總額預(yù)付通常以上一個醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，考慮一定增長率，“以收定支”確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子，然后再將這個總盤子按照一定比例在所有定點醫(yī)院間進(jìn)行分配。
具體到昆明來說，就是根據(jù)昆明市年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費實行總額控制的管理行為。昆明市醫(yī)保中心根據(jù)過去3年昆明市醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，編制年度基金支出預(yù)算。以基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，扣除參保單位和個人一次性預(yù)繳保費、定點零售藥店購藥、昆明地區(qū)以外就醫(yī)等費用，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)。通俗地說，就是醫(yī)保中心和醫(yī)院一起來管理醫(yī)保基金。
哪些醫(yī)院？
31家昆明市本級醫(yī)院分?jǐn)?4億
此次確定實施醫(yī)保總額預(yù)付的醫(yī)院都是昆明市本級醫(yī)院，共有31家，包括云大醫(yī)院、昆華醫(yī)院、工人醫(yī)院在內(nèi)的昆明市三甲醫(yī)院，2014年1月1日即將實施醫(yī)保總額預(yù)付，全市31家醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付金額近14億元，這筆費用將用于城鎮(zhèn)職工住院的開銷。根據(jù)2012年的統(tǒng)計，職工醫(yī)保消耗最大的就是住院花費，占到整個職工醫(yī)保基金花費的80%，因此，確定職工住院這一險種為醫(yī)保總額預(yù)付制度的“先行試驗田”。普忠偉表示，昆明市計劃用兩三年的時間在其他險種以及其他群體醫(yī)保制度鋪開推行。
如何監(jiān)管？
每月監(jiān)測醫(yī)院數(shù)據(jù)變化大將提醒
普忠偉介紹，新制度的實施，對于醫(yī)保中心的管理來說，最大的轉(zhuǎn)變就是醫(yī)院、衛(wèi)生部門、人社部門的“協(xié)商制度”的誕生，“無論是前期征詢醫(yī)院的意見，無論醫(yī)院規(guī)模大小，都要參與商量，人社部門也要拿出數(shù)據(jù)，為啥給那么多等等。”
醫(yī)保中心將醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行公布，甚至分配給各家醫(yī)院的費用都進(jìn)行公示，讓醫(yī)院和醫(yī)院之間看得見費用是多少，大家來一起討論。
除了以上兩項新增的程序之外，監(jiān)管醫(yī)院如何花錢也是有文章的。醫(yī)保中心將預(yù)付給醫(yī)院的醫(yī)保基金劃撥給醫(yī)院之后，每個月都要及時監(jiān)測醫(yī)院對比上一年度同期消耗醫(yī)保的費用額度、就醫(yī)人次等，對于變化較大的醫(yī)院將進(jìn)行提醒，另外，還要將每個月統(tǒng)計的數(shù)據(jù)在昆明市醫(yī)保中心網(wǎng)站上進(jìn)行公示。不但如此，還要定期召集醫(yī)院通報，還要在醫(yī)院內(nèi)部的會議上公布，讓大家都來監(jiān)督各家醫(yī)院“異常”的問題。
焦點
問題一：錢用完了，醫(yī)院會拒收病人嗎？
普忠偉：這是我們試行這一制度最大的擔(dān)心，不過根據(jù)疾病的規(guī)律，以及近幾年就醫(yī)人數(shù)、醫(yī)保基金的消耗等綜合數(shù)據(jù)來看，疾病病種、就醫(yī)人數(shù)等的總體情況是相對穩(wěn)定的，也就是說，“大盤子”上，看病就醫(yī)的人數(shù)和消耗都是近乎不變的情況下，無非是某幾家醫(yī)院多點、某幾家醫(yī)院少一點的問題，所以，通過每個月的監(jiān)控，是可以及時發(fā)現(xiàn)問題的，這樣就可以對問題及時應(yīng)對。
醫(yī)保中心將對試行的醫(yī)院制定考核指標(biāo)，具體的細(xì)則正在擬定，比如從住院率和重復(fù)住院率、人次人頭比、次均費用、自付費率等指標(biāo)對醫(yī)院的服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查，另外，對于群眾的舉報等，也有相關(guān)部門介入監(jiān)管。加上年底的考評，對于不合格的醫(yī)院處罰是很嚴(yán)厲的。
此外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的實際情況，按照不超過定點機(jī)構(gòu)月度醫(yī)療費用結(jié)算指標(biāo)，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金和扣除審核與監(jiān)督檢查中查實的違規(guī)費用后按月?lián)芨夺t(yī)保費用。
問題二：醫(yī)院超支，錢由誰來承擔(dān)？
普忠偉：目前給醫(yī)院的原則是“超支分擔(dān)，結(jié)余留用。”果醫(yī)院超支，那么年終根據(jù)醫(yī)保基金的收入和醫(yī)院的超支情況，雙方協(xié)商而定。
觀點
醫(yī)保改革，應(yīng)該從管理制度的根本上進(jìn)行，不過醫(yī)保預(yù)付制度將在一定程度上對醫(yī)保管理產(chǎn)生影響。只有醫(yī)保支付成為醫(yī)院的“生命線”時，總額預(yù)付才能夠最大限度地發(fā)揮威力。——云南大學(xué)公共管理學(xué)院教授熊思遠(yuǎn)
總額預(yù)付控制了醫(yī)療費用增長，醫(yī)保基金風(fēng)險降低了，但是把矛盾推給了醫(yī)院。另外，醫(yī)院也會想盡辦法應(yīng)對新制度，比如說，收治病情較輕的病人，可以加快病床周轉(zhuǎn)率，一方面縮短了“平均住院日”這一對三級醫(yī)院考核嚴(yán)格的指標(biāo)，另一方面增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。——業(yè)內(nèi)人士
