近日，國家衛生和計劃生育委員會體制改革司（國務院醫改辦）副司長姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進展順利，但各地不平衡的狀況比較突出，進度也不一。
據悉，當前各地大病保險試點進展總體有序，但一些地區、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現行醫保制度存在的城鄉分割、三保（城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保、新農合）分立等狀況，有的地方在政策啟動之初就出現與國家指導意見不一致的情況，存在“跑偏”傾向。記者了解到，主要存在三個方面的不一致：統籌層次不一致、承辦主體不一致、信息銜接不一致。
“碎片化”初現端倪
從去年8月起，發改委、原衛生部、財政部等六部委聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下稱《指導意見》）后，部分地區陸續出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”，多省區依照“收支平衡、保本微利”的原則，加大投入，并因地制宜采取政府委托購買服務的方法，支持商業保險機構承接大病保險。
記者了解到，目前，全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市，其中59個試點城市已經啟動并開始支付待遇，其他省市也正在積極制定方案，開展委托管理招投標，準備啟動實施。此外，200多個地市探索了多種形式的大病保障措施。
業內專家認為，執行伊始，醫保制度城鄉分割、三保分立等問題已經影響到大病保險，加之各地推進程度、統籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現象，大病醫保的“碎片化”初現端倪，與城鄉醫療保障的一體化目標極不相符。
“六部委下達的文件雖明確了各省從實際情況出發，但當前省與省之間、省內各地市之間在制度設計上都存在差別，城鄉之間又存在二元失衡情況，制度‘碎片化’導致社會公平性、城鄉一致性難以體現，可能誘發新的社會問題，長期固化恐積重難返。”對外經貿大學保險學院博士王琬指出。
記者了解到，大部分省份采取市級統籌，僅吉林、西藏、甘肅、青海實行省級統籌，這是統籌層次不一致的主要表現；部分地區醫療機構、醫保機構信息系統建設嚴重滯后，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保信息系統標準不一，信息資源難以聯通。一些地方甚至對保險公司使用相關信息數據有抵觸情緒，大大阻礙了信息的暢通性。
部分專家和業內人士建議，在總結試點地區經驗的基礎上，應采取突破部門利益藩籬、糾正“碎片化”傾向、加快建立完善行業監管等舉措，切實為大病家庭解憂，為社會穩定“兜底”。
王琬指出：“防止‘碎片化’，解決大病患者‘因病致貧、因病返貧’問題，建立城鄉居民大病保障體系，不能僅僅依靠大病保險。根本上講，要將基本醫療保險、大病保險以及醫療救助制度三者相結合。”
中國保監會人身保險監管部副主任袁序成進一步指出：“針對統籌層次，需要逐步建立全國統一、至少省級統一的醫療健康保險政策體系，為實施異地就醫、就診、結算等措施‘掃雷’。與此同時，強化醫保基礎工作，制定、強制推廣使用全國統一的藥品、醫療器械的通用名和商品名編碼規則。稅務部門簡化流程，對大病保險業務直接免征營業稅，減輕保險機構負擔。”
商業承辦保本微利
針對承辦主體不一致的問題，一些專家指出，在“政府自己辦還是引入商業保險”的問題上，《指導意見》明確“政府主導，專業運作”，但一些地方對商業保險機構進入大病保險的認識存在誤區。
《指導意見》明確提出，“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。”但是，一些基層政府卻認為，用社會醫療保險基金購買商業保險，是一種依靠行政力量強制購買商業保險的行為，甚至認為“挪用了基金”。
也有主管部門、商業保險公司反映，大病保險從中央到地方的推進力度“層層遞減”，越往下政府主導的色彩越濃，保險公司、監管機構發揮作用的空間也越小。一名保險業人士坦言，大病保險的推行中，自下而上和自上而下雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難。”
對此，北京大學經濟學院院長孫祁祥認為，大病保險是準公共產品，雖由政府主導，但商業保險公司適當盈利無可非議，需建立“以豐補欠”的雙向調節機制。
作為承辦機構，陽光保險總裁李科表示，當前多數試點地區大病保險基本處于招標購買階段，在項目運作過程中，政府部門要給商業保險公司預留適度的經營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”的原則，建立動態的調整機制。當然，重視政府主導，謹慎對商業機構進行遴選也是必須的。
據悉，保險公司投標時應依據發病概率、醫療費用、人口規模等綜合因素作出科學測算，有些保險公司為了搶占市場，竟然“拍腦門”定價。惡性競爭使得一些經驗豐富的專業健康險公司無法中標。
因此，在遴選承辦商保公司時，政府也需要權衡利弊，考慮多方面因素，并制定嚴格的合作協議。
業界人士建議，政府、保險公司和醫療機構宜實行聯合辦公，將風險防控關口前移，改變存在監控盲區的被動局面，促使醫療機構加強管理，規范醫療行為。“醫療費用是個‘無底洞’，沒有醫療衛生機構的參與，這個制度很容易走向破產。”中山大學保險系主任申曙光建議，必須采取措施，調動醫療衛生部門參與大病醫保工作的積極性。
