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 　　“在醫改推進過程中暴露出來的新問題，只能通過深化改革才能解決。如果我們不及時深化解決，也可能停止甚至會倒回去;倒回去比不搞還會更糟糕。”這是今年3月，陜西省資政鄭小明在2013年陜西深化醫藥衛生體制改革會議上的一段話。

　　同陜西一樣，全國縣級公立醫院改革試點一年多以后，補償機制、人事分配制度、價格體制改革等問題逐漸顯現出來。其中關于取消藥品加成的補償機制，是由政府補償為主，還是通過市場調節，各地的舉措不一。

　　此外，記者日前獲悉，根據第一批縣級公立醫院試點評估結果，國務院醫改辦正與相關部門協調，研究制定下一步縣級公立醫院改革方案意見。

　　推進縣域醫改，政府投入至關重要。2012年，全國18個省份311個縣(市)公立醫院改革試點全面啟動后，中央財政按每縣(市)300萬元的標準安排補助資金。

　　2009年新醫改以來，華中科技大學醫藥衛生管理學院副院長方鵬騫就一直關注縣級公立醫院改革。他認為，300萬元的補助對于縣級公立醫院的改革可謂杯水車薪。

　　通過對縣級公立醫院改革的研究，他發現，由于部分地區缺乏有效的測算和醫療服務價格調整不到位，取消藥品加成后的政策性虧損補償、人員經費等方面都由財政買單。然而這種只顧眼前的收支平衡并非長久之計。

　　“在中央、省、市三級財政投入的責權范圍、力度、比例等分配不明確的情況下，事權與財權不匹配的縣級政府，無論實際財力如何都要大量投入以推進改革，這顯然會造成財政負擔。在醫改步伐不斷加快之時，地方財政投入單薄、中央與省市級財政投入不足以及相關配套政策缺乏，令醫改加速乏力。”方鵬騫說。

　　雖然過去的政策允許藥品加成的15%作為醫院的收入，但現實中醫院采購藥品與出售藥品間的加成率遠高于15%。于是，地方政府僅對醫院過去藥品收入的15%進行補貼，但并不能彌合實際虧損的缺口，醫院有苦難言。

　　方鵬騫認為，醫院的收支結構與發展趨勢還有待準確測算，只有積極調整管理思路、轉變收入結構才能真正填補“缺口”。

　　調整醫療服務價格，應由發改委、物價部門、衛生部門共同完成。如何與國家補償政策、醫保政策形成聯動，根據人力成本、物品消耗、技術含量和風險因素來測算價格調整方式，是值得各地積極探索和研究的。改革的主角是醫院，利益損失的承擔方似乎也是醫院。如何有效改革補償機制，已然是一個亟待解決的問題。

　　“縣級公立醫院改革是公立醫院改革的突破口，現在看來，改革太困難了?？h域改革的熱情很高，但涉及方方面面很多利益關系。”方鵬騫說。

　　破除以藥養醫，這個改革的思路是對的，但單純取消藥品加成，醫院收入有缺口，需要建立補償機制。

　　補償機制，或由市場來調節，或增加政府投入補償。目前從全國各地的情況看，西部更多靠政府投入，但經濟往往貧困;東部地區主要靠市場。

　　“近幾年，縣財政支付補償，這是一個很大的壓力。沒有能力，之后怎么辦?長期要政府承擔，實際上是不現實的。”方鵬騫認為，財政有不可持續性，要堅持市場導向，通過調整服務價格來彌補缺口，而不是主要靠政府投入。

　　他說，目前部分地區出現的補償缺口，一個因素是由于醫療服務價格調整不到位。比如，陜西調整的力度小，反而使得醫院的收入下降了，對醫院造成損失。

　　“醫療服務價格要合理，才能留得住人才。自我發展是最好的方式，依靠政府撥款，不是長久的。”他認為，醫院的發展，需要政府和市場相結合才行。地方財政有不可持續性，要堅持市場導向，通過調整服務價格來彌補缺口，而不是主要靠政府投入。

　　專家們的共識是，通過取消藥品加成、提高醫療服務價格來降低藥品費用，改革方向是正確的。但是僅僅取消藥品加成，并沒有觸及到藥品返利和回扣，因此并沒有真正破除“以藥養醫”體制，也不可能實現醫藥分開。

　　社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，若要真正破除“以藥養醫”，還需要進一步提高醫療服務價格，同時繼續擠壓醫院的賣藥收益，最終一方面消除藥品返利和回扣，一方面達到醫療服務收費足以養醫的水平。大致說來，按照目前的水平，醫院的藥品收入(患者的藥品費用)大致還應擠壓掉40%左右(15% 返利 回扣)的水平，這才能真正做到破除以藥養醫。與此同時，總體上醫院的醫療服務收費要大致翻一番左右，從而保證醫院和醫生的收入水平不會下降，真正實現“以醫養醫”。