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PET-CT在霍奇金淋巴瘤中的應用
發布時間: 2013-12-02     來源: 第54屆美國血液學會年會報道

    準確的影像學檢查對淋巴瘤的診斷和優化治療是至關重要的。而 F-FDG PET-CT對疾病診斷的敏感性高,在淋巴瘤各亞型診療過程中已得到廣泛應用,且美國國立癌癥綜合網絡(NCCN)指南推薦PET-CT應用于霍奇金淋巴瘤(HL)患者的初始分期和治療后的療效評估。

PET-CT已成為現代淋巴瘤治療不可或缺的一部分,但是作為新的診斷技術,其仍處于研究中,其對化療中期和復發難治HL患者的價值仍不清楚。我們依據2012年第54屆美國血液學會(ASH)年會的最新資料,對PET-CT在HL患者治療及疾病復發治療過程中的作用進行探討。
1 分期
HL患者確定治療方案依據的是組織學、分期和疾病的危險因素或國際預后指數(IPS)評分。其中分期是最重要的決定因素。
研究結果顯示, F-FDG PET-CT在淋巴結、結外器官和骨髓受累方面的檢測敏感性非常高,特別是對外周和胸部的淋巴結,在骨髓受累方面其敏感性等同于骨髓活組織檢查。
因此PET-CT在經典型HL(cHL)分期中有著較大影響,PET-CT提高了成像的質量和準確性,使病變檢測敏感度提高了15%~25%,這可使患者疾病分期上調,改變治療方案。
分期上調對于治療方案的選擇是至關重要的,因為早期和進展期HL的治療是完全不同的,并且也減少了早期HL患者因為過度治療而導致的相關不良反應及死亡。
一項研究表明在結節性淋巴細胞為主型HL患者中也有相似的發現,利用 F-FDG PET-CT分期改變了31例患者中9例的分期(7例上調,2例下調)。鑒于此,利用 F-FDG PET-CT進行精確分期后,降低了相應的治療強度和治療負擔。目前推薦PET-CT用于HL患者的疾病分期。
2 早期HL患者的療效監測
臨床分期和預后因素被用來確定HL的最初治療方案。然而,誘導治療的療效也是重要的預后因素。可靠的早期療效監測可以確定低危和高危患者,然后在早期改變治療方案,采用強化治療提高患者的緩解率和治愈率。
這一概念被稱作風險調整治療,是公認的可以提高治愈率但不增加(甚至可能減少)治療相關不良反應和死亡的一種方式。傳統的療效監測方法基于形態學標準,CT檢查可提示腫瘤體積的減少程度。
然而,腫瘤體積的減少對于預后并不是必須的。通過 F-FDG PET-CT可在早期就能很好地評估療效。數項研究表明,1~3個周期化療后進行 F-FDG PET-CT檢查能夠顯示代謝的改變,而這種改變對于最終的療效評估和無進展生存(PFS)有著較高的預測性。
一些臨床試驗支持2個周期化療后 F-FDG PET-CT評估的有效性;但是還有一些研究表明,1個周期化療后進行預后評估的準確性也較高,陰性預測率(NPV)更高。
在一項88例HL患者的回顧性研究中,2~3個周期ABVD方案化療后,PET 組和PE-r組的5年PFS率分別為39%和92%。
還有研究顯示早期PET一的患者預后好(長期PFS率約95%),而早期PET 的患者預后較差。與ABVD化療的患者相比,采用高強度BEACOPPesc方案治療的患者, F-FDG PET-CT的陽性預測價值較低。
此外,對于早期HL患者, F-FDG PET-CT的陽性預測價值也較低,可能是因這些患者本身預后較好,且隨后的放療可彌補化療的不足。
3 指導HL患者的治療
根據早期PET-CT結果指導早期HL患者的治療還沒有定論。90%以上早期HL患者通過標準方案即可得到治愈。死于HL疾病本身的不多。但是事實上,越來越多的早期HL患者死于如二次腫瘤、心臟疾病等遠期不良反應。
這表明相當數量的早期患者接受了過度治療,而早期使用PET CT可以區分出低危和高危患者,避免過度治療。目前關于PET-CT指導早期HL患者的治療,GHSG和英國NCRI淋巴瘤組的一些臨床試驗正在研究中。
約70%的進展期HL患者在經過6 8個周期ABVD方案化療后通過聯合放療被治愈,這也是大多數治療中心的一線治療方案。如果前期就給予BEACOPPesc治療,85%~90%的患者可以被治愈,但是嚴重的不良反應和二次腫瘤使得歐洲和北美的研究中心不愿意采用此方案作為標準治療。
盡管患者經過幾個周期化療后,PET+比PET-更易復發,但也有很大一部分PET+的患者按原計劃化療也可被治愈,因此單靠進展期PET- CT結果增加化療強度,可能帶來了更多的不良反應,也不一定有益于療效。
目前PET-CT用于進展期HL治療的臨床試驗也正在研究中,還未同指導早期HL治療的試驗一樣達到成熟。
4 PET-CT評估療效
大量的研究表明,HL患者治療后進行 F-FDG PET-CT評估比CT有更高的預測PFS和總生存(OS)的敏感性。根據這些研究,國際統一標準化項目(IHP)推薦在FDG攝取的侵襲性淋巴瘤(包括HL)結束治療的反應標準中加入PET-CT的評估。
隨后的回顧性分析證明新的HL療效評估標準優于以往的單純形態學評估標準。但新療效評估標準還沒有被大量的臨床數據所支持。對應用新標準評估的淋巴瘤患者進行長期隨訪,這些數據將會很有意義。
應注意PET-CT的患者不能排除組織學病變,就像PET-CT 的患者在沒有組織學確認前不能認為其治療失敗一樣。
5 PET-CT在早期HL放化療后鞏固放療中的作用
對于早期HL患者、大腫塊(或)進展期患者化療后殘留病變的放療,已由單一的擴展野放療轉變為受累野放療。這種改變使被照射的正常組織減少,同時也減少了放療的遠期不良反應。然而,這種現代治療模式要求在治療選擇時具有更精確的影像。
而PET-CT使HL的分期更準確,這就意味著它能更精確地確定放療范圍。早期HL放化療前后進行融合顯像比較,目的是更精確地確定受累淋巴結。但是僅有有限的臨床數據表明PET-CT在化療后早期HL的放療中有作用。
然而,無論是cHL或結節性淋巴細胞為主型HL的放療,現代放療技術如受累野放療或受累淋巴結放療,采用PET-CT方法定義的照射范圍和照射劑量與采用CT方法定義的截然不同,目前相關的臨床研究正在進行中。
對于進展期HL,放療僅被用于殘留病灶的治療。PET-CT對區分殘留病變是淋巴瘤細胞還是纖維瘢痕組織非常有幫助。然而,由于PET-CT不能檢測到微小病灶,因此對于PET-患者的殘留病灶是否需要放療仍不清楚。
德國HD15研究對HI 患者進行BEACOPPesc方案化療,鞏固性放療僅被用于PET+,腫塊>2.5 em的殘留病變。沒有接受放療的患者1年后的無復發生存率是94%,提示進展期患者經過BEACOPPesc方案化療后PET-時可以不采取鞏固性放療。
201 1年加拿大癌癥機構的一項回顧性研究分析了163例5年來化療后殘留病灶仍>2 cm的患者,僅PET-CT 者接受放療,結果顯示PET和PKD患者3年PFS率分別為89%和55%。這些結果都支持進展期HL患者經過6個周期化療后PFT-者可以不進行放療。
6 PET-CT在隨訪中的作用
HL復發時腫瘤負荷是一種預后因素,PET-CT可能是榆測無癥狀HL患者復發的最敏感指標。然而,由于PET-CT假陽性率高、價格昂貴,其陽性預測價值在常規隨訪中性價比較低。
因此,不推薦PET-CT用于一線治療取得完全緩解HL患者的常規隨訪。相反,鑒于其較高的陰性預測價值,在臨床上可用于疑似復發患者的檢查。
7 復發難治HL的療效評估
復發前的緩解時間和誘導治療的療效能夠預測進行高劑量化療和自體造血干細胞移植(HD+ASCT)后是否能有好的結果。有研究表明,誘導治療后和HD+ASCT前進行PET-CT榆查,能夠預測患者挽救治療后能否達到長期緩解。
一些研究表明,誘導化療前PET+患者PFS較差,2~5年PFS率僅為3l%~41%,而HD+ASCT前PET一患者PFS可達73%~82%。然而還有一些研究表明,此時進行PET-CT檢查假陽性率高于一線治療后早期進行PET-CT檢查。
因此,在這一階段進行PET-CT檢查的作用仍不清楚,但現有的臨床證據表明可以改善誘導解救治療后PEr患者的預后。但是,幾乎沒有試驗表明PET-CT在復發患者決定是否使用HD+ACST中的價值。僅有數據表明在減低預處理劑量的ASCT前使用PET-CT確定緩解狀態具有較高的預測價值。
8 結語
在近幾年針對HL的研究中,PET-CT起著舉足輕重的作用,已成為HL診療中最重要的影像學手段。目前,PET-CT正在從分期到療效監測與評估等幾個方面改變著HIJ的治療。
雖然PET-CT在分期和治療后療效評估中的地位已被廣泛認可,且納入到目前的治療指南中,但是PET-CT在HL治療中期、隨訪及復發難治方面的價值仍在研究中,設計合理的臨床試驗可以幫助完善PET-CT的最佳應用,其臨床價值也在于臨床醫生如何正確使用它。
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