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（接上文《中國醫(yī)改有出路（上）》）改革為什么難？就難在利益不好動，觀念不好改。其實你我也都有不合時宜的觀念，也有自己的既得利益，很難去放棄。

當(dāng)然也會有人說，你提的這些改革建議，比如允許醫(yī)生開診所，雖然原則是對的，但是如果醫(yī)生滿大街開診所了，會不會亂呢？會不會有醫(yī)療事故呢？會不會有醫(yī)療糾紛呢？會，肯定會。可是你不改，不忍受一段時間的痛苦和亂子，我們要什么時候才能走出去？為了說服這些人，我不得不給他們舉一些例子。1950年中國就出臺了一部新《婚姻法》，提出婚姻自由。這部《婚姻法》帶來的結(jié)果，大家看看大不大？五年600萬家庭離婚，多大的亂子，可是沒有當(dāng)年的這部法律，有沒有今天的你我呢？大概沒有。

所以，有些改革是必須要做的，而且是你逃避不了的。移動互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，帶來了巨大的改變，什么改變？一個支付寶導(dǎo)致中國人的金融服務(wù)跨越了西方。現(xiàn)在出門都不帶現(xiàn)金不帶卡了，一部手機搞定。微信也是一個很典型的例子，不管它是模仿還是創(chuàng)新，微信帶來了一個很偉大的改變。對于中國人來說，小處是微信代替了移動電話；大處看，微信建立了一個縱橫交錯的網(wǎng)絡(luò)。過去我們的生活圈好狹窄，在學(xué)校的時候就是老師、你、同學(xué)；到了單位，就是領(lǐng)導(dǎo)、同事這么一個圈子。離開單位，孩子沒處上學(xué)，沒法上幼兒園，離開單位實際上你連單位都沒法找。這個世界不是說政府之外是市場，市場之外是政府，其實中間還有個區(qū)域叫社會，它不是純市場機制。你說咱們的朋友圈，這是市場機制嗎？它是政府機制嗎？也不是。它解決問題不解決問題？解決。滿足需求不滿足？滿足。醫(yī)療也是如此。

所以我們現(xiàn)在要動、要改革怎么辦？

第一，正視社會新變化。移動互聯(lián)網(wǎng)、微信等工具的發(fā)展，讓我們在市場化網(wǎng)絡(luò)之外有了很強大的社會化網(wǎng)絡(luò)，流動性大大加強、“去單位化”趨勢明顯。過去不到百貨公司，你是找不到零售業(yè)崗位的。現(xiàn)在有了淘寶，有了京東，年輕人“雙十一”，什么實物都沒見，下單后幾天就送到家了。

第二就是總書記一直提醒我們千萬別陷入塔西佗陷阱，什么意思？政府說啥大家都不信，這就叫塔西佗陷阱。十九大報告明確提出一個打造共建、共治、共享的社會治理新格局。注意，為什么叫治理，不叫管理？管理是我在上，你在下，你要聽我話。治理是共建、共治、共享。這點很關(guān)鍵，比如五億人有了家庭醫(yī)生，就是陷衛(wèi)計委以塔西佗陷阱。所以這個時候政府部門就要再考慮，是不是要轉(zhuǎn)變理念，別再想當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)、下命令，是不是真的就要把好多東西讓出去，共建、共治、共享，別管那么多事，別下那么多指令，不搞形式主義，也別造假。這個觀念的改變是非常大的。

第三，你不改革都不行了。90后現(xiàn)在已經(jīng)成為社會主力軍，成為醫(yī)療消費主體了。90后是怎么樣的一代人？90后是3000年來最幸福的一代人，沒有經(jīng)歷過任何亂子，關(guān)鍵是90后的爸爸媽媽也是相對比較健康、幸福的一代，所以給孩子的愛也足夠。90后父母是65后，甚至70后，上小學(xué)改革開放，上大學(xué)公平競爭，有工資了，開始買房了，4000元、5000元一平方米買上房了，現(xiàn)在小康之家了，然后就一個孩子。所以，90后這代孩子，需求層次特高，特別有品味，特別挑剔，能夠聽得出2000塊錢耳機和8000塊錢耳機的音質(zhì)有多大的區(qū)別。

大家知道90后挑剔到什么程度嗎？你們可能都想不到，別人不告訴我，我都想不到。一個衛(wèi)計委主任的兒媳婦到一家民營中高端醫(yī)院生孩子。父親就問兒子他媳婦順產(chǎn)花了多錢？說六萬。這個主任說，比咱們最好的三甲醫(yī)院七八千的價格貴了好多，三甲醫(yī)院國際部的價格才能上萬。兒子說：你那個國際部比這服務(wù)差多了。我在醫(yī)院陪了母子三天沒耽誤一天工作，媳婦也被照顧得很好，單獨的房間安安靜靜，我?guī)е娔X工作，絲毫沒有受干擾的感覺。

大家想，如果當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的孩子都開始這么挑剔的時候，當(dāng)我們一些公立醫(yī)院這種標準化的醫(yī)療服務(wù)，連我們領(lǐng)導(dǎo)的孩子都滿足不了的時候，你是改還是不改？90后這一代給我們很大的提醒，就是他們開始不聽父母的話了。有一種冷，叫“媽媽覺得你冷”，含義是什么？冷不冷我自己知道，該不該穿秋褲你說了不算，我說了算。

所以我經(jīng)常和好多人講，年輕人的動人之處，就在于他不必活成你所期待的樣子，你不要給人家設(shè)計路徑，我給你規(guī)劃好醫(yī)院在哪里，數(shù)量不多又不少。你知道年輕人最氣人的話是什么嗎？我們并不需要你了解我。

聽到這里，可能有人會說，90后現(xiàn)在最大的才28歲，成為醫(yī)療主力還早著呢。錯了，90后是很幸運的一代，又是不幸的一代。幸運的是，爸媽給他的愛，他得到足夠。不幸的是，他上面有爸爸、媽媽、爺爺、奶奶、姥姥、姥爺六個老人，配偶上面也有六個老人，然后現(xiàn)在又放開了二胎。上有老、小有小，最近朋友圈很火的一篇文章《流感下的北京中年》不就這樣嘛。所以，90后會提前進入醫(yī)療消費決策，他爺爺、奶奶、姥姥、姥爺?shù)侥睦锶タ床。f了算。

更關(guān)鍵的是，又講回到技術(shù)進步和商業(yè)模式創(chuàng)新。我前面講，政府應(yīng)該做點什么，可以做點什么，但是我又表達一種看法，也許政府做不了什么，但其實，政府做不做不關(guān)鍵，關(guān)鍵是大環(huán)境的變化太快了，技術(shù)進步和商業(yè)模式創(chuàng)新帶來的改變太大了。

舉個例子，20世紀90年代，中國電信壟斷固話業(yè)務(wù)，服務(wù)態(tài)度很差、價格很高，政府也想改革，想拆分，引入競爭，但就是改不動。改不動的事情不要硬改，靠發(fā)展來解決問題。然后我們就支持移動電話，支持發(fā)展中國聯(lián)通、中國移動來參與市場競爭。然后到2003年、2004年，固定電話業(yè)務(wù)壟斷問題解決之后，移動和聯(lián)通又成了問題，長途漫游費很高，且堅決不同意降價。政府也沒辦法，后來的事情大家也知道了，我們有了微信，微信迅速搶奪了中國移動、中國聯(lián)通的短信業(yè)務(wù)，然后他們又創(chuàng)造一個東西叫音頻，又把電話業(yè)務(wù)給搶走了，大家就不打長途了。2017年，李克強總理說，我們今年要取消漫游費，聯(lián)通、移動很平靜，人民群眾也很平靜，為什么平靜？聯(lián)通、移動想反正沒人打長途，我也收不到漫游費。人民群眾想反正我也不打長途，你取消不取消無所謂。

大家想醫(yī)療會怎么樣呢？我之前說，只要有10%的醫(yī)生愿意走出來，醫(yī)療行業(yè)就會出現(xiàn)天翻地覆的變化，為什么呢？連鎖診所已經(jīng)開始出現(xiàn)，但是連鎖診所現(xiàn)在相對來說比較高端。我是一個中產(chǎn)收入，肯定不是富翁，但也不窮，我現(xiàn)在門診全部是在兩家連鎖診所來看，唯一不滿意的地方是全額自費，因為醫(yī)保不報銷。方便的是電話或者微信預(yù)約，人家還會貼心地告訴你，你約的明天上午十點半，你十點十分到，最多等二十分鐘。

我們現(xiàn)在有一家連鎖眼科醫(yī)院，他在地級市開，當(dāng)?shù)氐丶壥械娜揍t(yī)院眼科就垮。他把眼科的業(yè)務(wù)標準化，成本低，服務(wù)好，而且民營醫(yī)院以掃貨的方式拉患者，開著救護車滿農(nóng)村、滿社區(qū)地去免費體檢，看到你有白內(nèi)障，兩個漂亮小護士就說，大爺大媽到我們那兒去做手術(shù)吧，車接車送，管吃管住，看病不要錢。一個衛(wèi)計委主任說，你別說民營醫(yī)院了，我媽白內(nèi)障手術(shù)就是他們做的，做完了老太太回家批評我不孝順，我讓你給我安排手術(shù)，說了好長時間，你不給我安排，我現(xiàn)在都已經(jīng)做完了，人家還不收我錢。為什么不收錢？醫(yī)保支付的錢就夠了，一個手術(shù)這樣的白內(nèi)障便宜的2000-3000元，醫(yī)保支付70%，1500-到2000元，這個費用足以讓民營醫(yī)院盈利了，患者自費的那接近1/3的費用，他就不要了。民營醫(yī)院的成本比公立醫(yī)院低多了，同樣的材料采購成本是公立醫(yī)院的30%-40%。

再舉一個檢查檢驗機構(gòu)的案例。我?guī)е鴪F隊去一個縣醫(yī)院調(diào)研，院長說，現(xiàn)在取消藥品加成，醫(yī)院的盈利能力下降。如果不提高服務(wù)水平、設(shè)備水平，醫(yī)院就更活不下去了。然后，他發(fā)現(xiàn)了一家公司是做專業(yè)檢查檢驗的，所以他就和這一家公司合作，這個公司投資6000萬元，把他的檢查檢驗設(shè)備升級，還負責(zé)培訓(xùn)醫(yī)生，且發(fā)了醫(yī)院里所有檢查檢驗科醫(yī)生及輔助人員的工資。這家公司利用這個檢查檢驗中心作為地區(qū)檢查檢驗中心，和當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生院、村醫(yī)、民營診所、民營醫(yī)院全部簽約，民營診所、民營醫(yī)院包括村醫(yī)抽血抽尿，樣品都被物流送到這個檢查中心做檢驗，醫(yī)院本部的檢驗仍然也在這里做。

這家公司靠什么賺錢？規(guī)模經(jīng)濟，他把整個地級市的中小醫(yī)療機構(gòu)的檢查檢驗全部攬過來了，量大成本低，這個大家能理解。量大質(zhì)量好，大家能理解嗎？他的檢查檢驗醫(yī)生一天要看一二百張片子，一天要做幾千個檢查，和其他醫(yī)院醫(yī)生一天做不了三四個檢查的相比，誰的水平高？他還有互聯(lián)網(wǎng)，可以請上海、北京的醫(yī)生給他看片子。我講這個案例是想強調(diào)，追逐利益，并不一定就是要干壞事。醫(yī)療市場的未來方向就是靠服務(wù)取勝。

醫(yī)療行業(yè)市場格局正在靜悄悄地發(fā)生變化。靜下心來，抬起頭來，看看未來的路，是公立醫(yī)院永遠像今天一樣這么火，還是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、民營醫(yī)療已經(jīng)開始星火燎原。2003-2013年，中國政府辦醫(yī)院年收入平均增速23.9%，那是公立醫(yī)院的黃金時代。但現(xiàn)在，公立醫(yī)院的黃金時代結(jié)束了，2014年醫(yī)院收入下降到了14%、15%，2015、2016年增速開始下降到個位數(shù)。再加上我們已經(jīng)完成了消費轉(zhuǎn)型，有房有車之后，全民開始關(guān)注健康、關(guān)注醫(yī)療，大家去看病，開始講性價比了，開始要求好的服務(wù)質(zhì)量了。公立醫(yī)院的春天已經(jīng)過去了，民營醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就在門口候著呢。