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朱恒鵬漫談中國醫改有出路(上)
發布時間: 2018-02-22     來源: 財新網

 朱恒鵬漫談中國醫改有出路(上)

我此前曾說,我們的醫改是政府投了很多錢,做了很多努力,但一直沒什么效果的變革。 指出成績很容易,給出建議才見真本領,這才是一個稱職的“挑刺者”。 由于你都不曉得該怎樣干的時分,還說人家做得不對,這就成成績了。所以, 明天我們來看看中國的醫療行業應該怎樣走。

首先要看醫療行業的大趨向。 我總說一句話,先做對的事,然后把事做對。

第一個趨向: 隨著經濟開展,生死水平進步,人類壽命延伸,慢病逐步成為人們疾病的次要類型。 如今腫瘤(也就是癌癥)都是慢病了。慢病和急癥所對應的診療方式和效勞需求是不一樣的。急癥是診斷明白,醫治也快,治好就治好了,慢病是什么?治不好還不斷拖著,它對醫療效勞的需求量越來越大。

第二個趨向: 全世界的醫療行業都在“去機構化”。 這是什么意思呢?病人在醫院看病住院比重逐步下降,看病就醫越來越特性化,可以在小診所甚至在家庭。

第三個趨向:醫療的效果有越來越規范的測度辦法。 以美國為例,80年代后,美國的每百人住院人次呈下降趨向。到這里,大家一定會問,朱教師,你之前講中國不是這樣的,中國住院人次還在不時添加,我們中國和國際趨向是相反的。我必需重新強調一次,中國的住院人次是和院均病床數量高度正相關的。

而且還要答復一個成績,為什么醫院越來越多、越來越大,為什么要去醫院住院? 有人說這是市場機制惹的禍。我用一個案例通知大家答案。2017年年中,一個在直轄市、全國知名的婦幼醫院要擴建。假如擴建到一千張病床,按現行規則需求添加12萬平方米,要走審批,還需求巨額投資。且沒有五到七年,擴建還完不成。但其實,婦產不是一個重資產的業務。假如大家去過日本和臺灣,就會發現滿大街都是婦產診所,一個婦產科大夫帶著幾個護士就能接生。日本的嬰兒死亡率很低,婦產診所的平安性非常有保證。但是我們國度如今不但規則診所不能接生,一級醫院都不能接生了。所以我跟他們提建議:你們這個城市有少量的二級、三級賓館是閑置的,你租一個賓館20年。經過改造裝修就是婦產醫院分院,你本院的300個病床留給疑問雜癥和危殆重癥,生孩子的手術,特別是順產,你一年2個賓館上400到500張病床,三年就到1500張病床,你建六七個分院,散布我國這片創新熱土正在發生一場全面而深刻的產業結構變革。在各區,老百姓就醫方便,你不只省錢還能很快賺錢。但指導不贊同,說這叫什么醫院,我們要的是個10萬平方米的大醫院。

其次,我們需求關注醫療這個行業的特殊性。 醫療是很職業化、專業化的行業。第一,它是靠知識和信息以及經歷任務。第二,信息不對稱,醫生明白患者的病情,患者無法搞清本人的病情。第二條帶來了第三條,除了本行業的人能懂,內行都不懂。而且即使同行懂,同行不身臨其境,也不敢說完全理解你的診斷。

這個行業特殊性就是高度專業化、高度信息不對稱,所以這個行業有一些很重要的布置,在社會學上稱之為職業化,行業自治、行業自律,職業化走向專業化。 而且,只要職業化才干有優質效勞,行政化是不會招致職業化的。要有個職業群體說了算,不是由職業指導說了算,這叫職業化。什么叫行政化?指導說了算,大家就奔著指導去了,指導喜歡啥,我就做啥,這個時分就無法走上職業化,所以不能讓職業人士順著指導辦事,要按職業規律辦事。醫療行業真正職業化了,就能漸漸走向專業化。

那么,醫療行業真正走向職業化、專業化,我們的政府可以做點什么呢? 說起來也很復雜,我提出的建議是:

第一,放開醫生創辦診所、醫療機構的權益。 假如一個醫生可以取得執業醫師資歷證書,那么他開診所,開門診部,不需求審批。借用本屆政府常常提的一句話—取消前置審批,增強靜態監管。如今你要想開診所,那審批環節多了,沒有一年半載拿不到執照,好多請求人七八個月不曉得該去找誰伴隨著互聯網和移動生活的日趨成熟,芝麻信用高分和良好的個人征信記錄,不僅可以辦理貸款、申請信用卡延伸你的財富,更能大大便利我們的生活。,每個部門都盡管本人的事情,穿插地帶基本找不到個答復的人,然后跑了一圈,還沒有把證拿全。大家能夠會擔憂,假如允許一個有醫師資歷證的人想辦醫院就辦醫院,他要干好事怎樣辦?你想多了,一團體辛辛勞苦讀完醫科大學,拿到醫師證書,然后為了坑幾萬塊錢,這種事情太不劃算了,醫生不會干的。

第二,放開商業機構辦網上醫生查詢零碎。

第三,財政只需掏錢了,就不讓財政再發出去,都拿出來放到醫保里,學英國美國,錢跟著人走。 患者情愿去哪看病,財政投入的錢就給誰。大家留意,這和后面填完報表領工資,和老頭老太太找你效勞完了給你報銷,那是兩個概念,你見到老大媽,老大媽說好你才干拿到錢,和你在辦公室里編好表,給你錢是完全不同的。這里監視力度差別大了,一個縣級衛生局就二三十團體的編制,基本無法完成三十多個鄉鎮衛生院的考核任務。老頭、老太太、朝陽區大媽,人就多了,哪個醫生干不好他都能曉得且特別注重,由于他本人拿著錢辦本人的事。

第四,放開網上開處方藥。 網上能送藥,患者購藥方便,醫保能報銷,誰還到三甲醫院去買藥。有人說網上賣藥有風險,但其實網絡賣藥的痕跡那是最容易查的,藥店你都允許賣藥,網上賣藥你有什么可擔憂的。

我的建議不多,政府就做這幾條就夠了。大家留意了嗎? 我沒要求賣掉公立醫院,我也沒要求砸掉公立醫院醫生鐵飯碗,我只說給公立醫院的醫生一個選擇,他情愿在里面開一個診所就讓他開,他不情愿開,咱也不強迫。只需有10%的人出來開就夠了,變革就無效果了。

但是我這里用了一句話,政府可以做點什么? 大家看我語氣很謙恭是吧,由于研討醫改這么多年,我曉得政府對好多政策都很糾結。 比方后面我們講到,最晚到2013年我們就開端樹立分級診療體系??倳浂加羞^專門指示,但為什么到如今三甲醫院的業務量依然很大? 我通知大家,雖然黨地方國務院、衛生部都在推分級診療、醫聯體,轉診體系等等,政策雖然好,但卻沒人執行。

為什么大家都不情愿執行新政呢? 我給大家講三個真實的調研案例。

第一個案例: 一個沿海地域的三甲醫院院長說,作為一個內科專家,作為一個醫生,我堅決支持分級診療,就像我們醫院每年四百多萬門診,60%不需求我們看,我們都是專家,頭疼、腦熱、狂犬病都跑我們這來看,是一種糜費。我們每年15萬住院,至多有七八萬不需求在我們醫院這兒住院,二級醫院就能處理。我到歐洲調查過,我的手術百分之八十都可以在日間手術中心做。 所以作為一個醫生,我堅決支持分級醫治。 這話很坦誠吧。

但是他又說,作為一個三甲醫院院長,我堅決支持分級診療,為什么? 他說我們老院長2004年當院長,2012年當衛生局局長,在他這八年任上,我們每年均勻增速25%,業務翻兩番。老院長2012年去當衛生局局長的時分,我們全員均勻年支出22萬,老院長就把這個醫院交給我了。我一上任怎樣辦?我如今有3500張病床,我要填滿,我們均勻每34個門診出一個住院。所以要填滿3500張病床,門診就不能增加。但你讓我搞分級醫治,我就必需和大家講,我們作為一個三甲醫院、教學醫院,不能總去看罕見病、多發病,太高檔了,我們要恢復到三甲醫院的定位,叫什么?疑問雜癥、危殆重癥、教學科研。所以在我任院臨時間,我們的門診不但不添加,我們還要增添60%,我們住院和手術也要增添50-60%,我們的病床也應該再減一半,我們的員工也應該再減一半。在我任上,大家的支出不但不能持續添加,還能夠會丟掉任務。 他說,我要真干分級診療的事,你說我這院長無能一星期嗎?

第二個案例: 2017年,我承當了一個國度課題去中央調研,一個沿海地域的中等外海洋級市,衛計委主任比擬注重,親身出來接待我,先照著稿子給我匯報,做了這些那些分級診療任務。念完了稿子,然后說,朱教授你來一趟也不容易,我和你說一說心里話。

他說,2012年之前我是人民醫院院長,我剛當院長的時分,我們醫院只要800張病床,然后加床加到1100還不夠,所以我們就建了一個新院區,一期工程兩千張,合在一同如今有3500張。前兩年,我們新院區二級工程投標了,地基也打好了,假如建成的話,能添加1500張床。這樣,我們這個醫院就會成為5000張床的大醫院了。不但是我們地域最大的,在周邊四個地級市也是最大的,這是我的人生夢想。后果,去年財政部下了一個文件,制止醫院負債建立。為了防備金融危機,我們財政部不準公共機構借錢蓋大樓。他說,你看我們醫院地基都打好了,不讓我蓋了。朱教授,明年我就退休了,我就這一個夢想了,你能不能幫我反映一下。我說你作為衛計委主任通知我,如何積極推進分級診療? 我說你從院長地位改到衛計委主任地位,腦子卻沒跟著改正來,我說假如把你那個醫院從3500張病床做到5000張病床,添加1500張床后,醫生從哪里來?還是從縣醫院基層挖吧,患者從哪里來?還是從上面挖吧。 你后面報告說要做分級診療,前面又經過做大醫院將患者醫生往上集中。這是不是矛盾了?

第三個案例: 一個國度部委,我不點明了,召集專家、醫生、院長討論,放開醫生多點執業成績。我作為專家去參與了,大家發言完了,指導總結說,我們也要了解三甲醫院的院長為什么不贊成、甚至支持醫生多點執業。 假如三甲醫院的醫生多點執業,他把那些輕病,容易治的病推到里面去了,把疑問雜癥、風險多的病留給了本院,就是肥肉給里面吃,骨頭讓本院啃。 我說,指導,你方才說的這就叫分級診療,容易治的、復雜的在里面治,疑問雜癥、危殆重癥、難啃的留給三甲醫院。他也贊同。但指導的總結發言,你覺得他說的不對嗎?我們的確需求思索三甲醫院院長的想法和困難。

十九大上總書記有一句話,“打破利益固化的藩籬”。這個話說是對的,但是大家做是不是難?十分難。 克強總理有一句話,觸及利益比觸及靈魂還難,是不是這樣?大家想想都是這樣。利益前面還有一個成績,是觀念的成績。十九大總書記又有一句話叫,“堅決廢除一切不合時宜的思想觀念和體制機制弊端”這句話十分對, 不合時宜的思想觀念也是我們明天變革的一大阻力。 但大家曉得陳腐觀念的特征嗎?抱有陳腐觀念的人常常是不曉得,也不置信本人有陳腐觀念的,他曉得的話他就不陳腐了。所以變革才難。

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