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提起過(guò)度醫(yī)療，人們往往會(huì)認(rèn)為這是由于“供給誘導(dǎo)需求”：醫(yī)生與患者之間存在信息不對(duì)稱，因此醫(yī)生有能力操縱患者的購(gòu)買決策以謀取利益——這也是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“市場(chǎng)失靈”的重要論據(jù)。事實(shí)必然如此嗎？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究指出，我們直觀的認(rèn)識(shí)可能是錯(cuò)誤的。

一個(gè)普遍認(rèn)同的判斷是，目前國(guó)內(nèi)存在明顯的過(guò)度用藥和過(guò)度檢查現(xiàn)象：09年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于每個(gè)中國(guó)人一年掛8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)高于國(guó)際上3瓶左右的平均水平。中國(guó)為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的過(guò)度用藥現(xiàn)象？

一

“供給誘導(dǎo)需求”的爭(zhēng)議

說(shuō)到過(guò)度醫(yī)療，必須要先講一講供給（醫(yī)生）誘導(dǎo)需求這個(gè)說(shuō)法，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人包括一部分衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療根源于醫(yī)生誘導(dǎo)需求。

西方有這樣一個(gè)笑話：湯姆是一個(gè)醫(yī)學(xué)院學(xué)生，其父開(kāi)私人診所，湯姆大四暑假時(shí)父親出外休假，讓他照看診所病人。父親休假歸來(lái)，湯姆興沖沖報(bào)功：“那個(gè)富孀約翰太太，在你診所看病十多年都沒(méi)有治好。你休假這段時(shí)間，我給她徹底治好了，她再也不用來(lái)看病了。”父親一聽(tīng)勃然大怒：“靠著約翰太太的診費(fèi)，我供你讀完小學(xué)、中學(xué)，又供你上大學(xué)，我本打算等你讀完研究生再給她治好病的。”笑話中醫(yī)生父親這個(gè)做法，即利用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者過(guò)多的消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)以牟取更多利益，就是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中所講的“供給（醫(yī)生）誘導(dǎo)需求”假說(shuō)。

醫(yī)生比患者擁有更多的知識(shí)和信息這種現(xiàn)象，經(jīng)濟(jì)學(xué)中稱為“信息不對(duì)稱”。醫(yī)生利用信息不對(duì)稱誘導(dǎo)患者過(guò)多消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)以謀取更多經(jīng)濟(jì)利益這種事，非常符合我們一般人的直覺(jué)。不過(guò)，需要提醒大家的是，直覺(jué)并不一定正確，它很可能只是一種錯(cuò)覺(jué)。正如我們直覺(jué)上認(rèn)為太陽(yáng)是繞著地球轉(zhuǎn)的，而事實(shí)恰恰相反。

普通民眾姑且不論，相當(dāng)一部分衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家相信“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象的確存在。但是他們發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為這個(gè)現(xiàn)象存在很容易，要證實(shí)它確實(shí)存在卻很不容易。“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”這個(gè)說(shuō)法，看似人人都懂，可較起真兒?jiǎn)柶浯_切含義是什么，到底醫(yī)生提供多少醫(yī)療服務(wù)算是適度，多少算是過(guò)度，卻并不容易確定。

兩個(gè)同樣病癥的患者，對(duì)窮患者醫(yī)生僅僅采用了傳統(tǒng)的望聞聽(tīng)切診斷，然后開(kāi)了一些很便宜的藥物，建議患者回家吃藥加靜養(yǎng)；而對(duì)富裕患者，醫(yī)生建議留院觀察，做心電圖、彩超，同時(shí)給其使用了一些昂貴的進(jìn)口藥。富?；颊呤欠癖徽T導(dǎo)需求了？是否被過(guò)度醫(yī)療了？?jī)H僅根據(jù)醫(yī)生讓富裕患者消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)這一點(diǎn)并不能斷定存在“供給誘導(dǎo)需求”，因?yàn)榛颊咧Ц赌芰Σ煌t(yī)生根據(jù)患者的支付能力提供不同的診療方案并不一定是誘導(dǎo)需求。畢竟，是不是需要住院觀察、是不是需要做個(gè)核磁共振，并不僅僅取決于病情需要，還取決于支付能力。

事實(shí)上，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，老百姓收入水平不斷提高，人均門診次數(shù)、每千人住院人次，人均藥品消費(fèi)量，都在持續(xù)增加，各國(guó)均如此，沒(méi)有例外。我們當(dāng)然不能據(jù)此說(shuō)大家的健康狀況越來(lái)越差，更不能據(jù)此說(shuō)醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。簡(jiǎn)言之，不能把因?yàn)槭杖胨讲煌瑢?dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)水平不同歸之于“供給誘導(dǎo)需求”。

那到底哪種情況算是供給誘導(dǎo)需求？有人提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如果隨著醫(yī)生的增多（每千人醫(yī)生數(shù)的提高），就診人次也增多，那就是存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。這個(gè)說(shuō)法很直觀：一個(gè)人數(shù)固定的社區(qū)，過(guò)去只有一個(gè)醫(yī)生的時(shí)候，社區(qū)居民人均每年兩次門診；現(xiàn)在社區(qū)內(nèi)醫(yī)生增加到兩個(gè)，結(jié)果社區(qū)居民人均門診次數(shù)增加到了四次，這難道不是醫(yī)生誘導(dǎo)需求嗎？慢！切莫匆忙下結(jié)論！經(jīng)濟(jì)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，門診次數(shù)翻番，并不一定是醫(yī)生誘導(dǎo)需求，也可能是因?yàn)檫^(guò)去醫(yī)生供給不足，看病難，從而導(dǎo)致大家就醫(yī)不足，現(xiàn)在醫(yī)生多了，看病不難了，所以看病次數(shù)就增加了。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的說(shuō)法，這屬于醫(yī)療服務(wù)可及性提高，不屬于供給誘導(dǎo)需求。

當(dāng)然，也可能是另一種情況，醫(yī)生數(shù)量增加的過(guò)程也是社區(qū)居民收入提高的過(guò)程，收入增加了，過(guò)去捱著不舍得花錢看的病現(xiàn)在舍得花錢看了，因此醫(yī)生多了，人均就診次數(shù)也多了，你看，又回到了收入水平和醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)水平的正比例關(guān)系上了。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者用“有多少醫(yī)生就有多少病人”這種相當(dāng)極端的說(shuō)法來(lái)描述“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象。很遺憾，這個(gè)說(shuō)法盡管看似很直觀，但卻極不嚴(yán)肅，很大程度上是對(duì)“供給誘導(dǎo)需求”假說(shuō)的胡亂解讀。試想，汽車生產(chǎn)的越多，購(gòu)買汽車的也越多；服裝生產(chǎn)的越多，我們購(gòu)買的服裝也越多；手機(jī)、電腦等大多數(shù)產(chǎn)品和服務(wù)皆如此，供給越多、需求越多。那為什么其他行業(yè)沒(méi)有“供給誘導(dǎo)需求”的說(shuō)法？用“供給越多，需求越多”來(lái)描述“供給誘導(dǎo)需求”，是對(duì)后者的嚴(yán)重誤讀。非專業(yè)人士這樣說(shuō)還有情可原。一些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者也這樣說(shuō)就太不應(yīng)該了。

盡管從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)誕生起，供給誘導(dǎo)需求理論就是其核心理論之一。但是經(jīng)過(guò)了約二十多年，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家才基本對(duì)何謂“供給誘導(dǎo)需求”達(dá)成共識(shí)：如果患者擁有和醫(yī)生一樣的知識(shí)和信息，他給自己確定的診療類型和數(shù)量就是最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量，如果醫(yī)生按照這個(gè)最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)向患者提供診療建議，那該醫(yī)生就是患者的完美代理人，此時(shí)的醫(yī)療服務(wù)量就是最適宜的，沒(méi)有供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象；如果醫(yī)生利用自己的知識(shí)和信息優(yōu)勢(shì)使得患者的醫(yī)療服務(wù)需求超過(guò)了上述最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)，就意味著存在“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象。

注意這個(gè)概念的準(zhǔn)確含義：作為患者的完美代理人，醫(yī)生會(huì)按照患者擁有和自己一樣的知識(shí)和信息這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)幫助患者形成最符合患者利益的患者醫(yī)療服務(wù)需求曲線，記住是需求曲線，即和患者收入水平及其面對(duì)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一一對(duì)應(yīng)的需求水平。如果醫(yī)生利用自身知識(shí)信息優(yōu)勢(shì)，誘使患者形成的需求曲線偏離上述最優(yōu)需求曲線，那就表明存在供給誘導(dǎo)需求。

好了，就此打??！說(shuō)的過(guò)于專業(yè)了，普通讀者就難以領(lǐng)會(huì)也懶得領(lǐng)會(huì)了。

二

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果

下面，我們不再討論理論，只簡(jiǎn)略匯報(bào)一下衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家們的理論分析和經(jīng)驗(yàn)分析結(jié)論吧。首先，在過(guò)去數(shù)十年間，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出了不少理論模型來(lái)證實(shí)或者證偽“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象，由于理論分析的結(jié)論取決于其前提假設(shè)，不同的前提假設(shè)會(huì)得出不同甚至截然相反的結(jié)論，而這些不同的前提假設(shè)都具有很大程度的直覺(jué)合理性，因此理論分析并沒(méi)能讓衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家們就“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象是否顯著存在達(dá)成一致意見(jiàn)。

當(dāng)然，理論分析結(jié)論不確定并不可怕，還可以通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分析來(lái)驗(yàn)證，也就是利用日益發(fā)展的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法來(lái)分析現(xiàn)實(shí)中的數(shù)據(jù)，以此來(lái)驗(yàn)證供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象是否存在，如果存在，有多嚴(yán)重？

出版于2000年的《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)手冊(cè)》是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的權(quán)威性著作，該書(shū)的第九章《醫(yī)生》系統(tǒng)綜述了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)生行為模式的理論和經(jīng)驗(yàn)研究，其中相當(dāng)大篇幅是關(guān)于“醫(yī)生誘導(dǎo)需求”方面的理論和經(jīng)驗(yàn)研究綜述。這一綜述表明：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)生誘導(dǎo)需求問(wèn)題進(jìn)行了大量的經(jīng)驗(yàn)研究，但是大部分經(jīng)驗(yàn)研究要么無(wú)法證實(shí)醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象存在，要么即使證實(shí)這一現(xiàn)象的確存在，但是誘導(dǎo)程度并不高，小部分經(jīng)驗(yàn)分析文獻(xiàn)證實(shí)了該現(xiàn)象顯著存在，但是其結(jié)論并不堅(jiān)實(shí)?？傮w的結(jié)論是，這些以美國(guó)、加拿大、歐洲、澳大利亞還有日本為實(shí)證分析對(duì)象的文獻(xiàn)盡管歷時(shí)數(shù)十年，數(shù)量很多，但并沒(méi)有能夠明確證實(shí)供給誘導(dǎo)需求顯著存在。

中國(guó)人民大學(xué)出版社翻譯出版的美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家富蘭德等人所著的《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)》（第三版）是該領(lǐng)域影響最大的權(quán)威教材之一，該書(shū)中文版第230頁(yè)關(guān)于供給誘導(dǎo)需求問(wèn)題說(shuō)得相當(dāng)清楚：“盡管可能存在某種程度的供給誘導(dǎo)需求，通常還是可以運(yùn)用假設(shè)的穩(wěn)定的需求方程模型研究衛(wèi)生保健市場(chǎng)。換一種說(shuō)法，消費(fèi)者并不像很多人想象的那樣無(wú)助，因?yàn)樗麄冊(cè)谧陨砝媸艿酵{時(shí)會(huì)保護(hù)自己。由此可知，至少在供給誘導(dǎo)需求的基礎(chǔ)上，聲稱市場(chǎng)失靈或者認(rèn)為建立在傳統(tǒng)模型上的政策分析無(wú)效是草率的。”

另外一些研究文獻(xiàn)，則從影響醫(yī)療費(fèi)用變化的相關(guān)因素的角度分析了供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。美國(guó)議會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）2008年發(fā)布了一個(gè)研究報(bào)告《技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)》，該報(bào)告較系統(tǒng)綜述了一系列有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用變化影響因素的經(jīng)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。這些文獻(xiàn)一直表明，大約50%左右的人均醫(yī)療費(fèi)用上漲是因?yàn)獒t(yī)療醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步，20%左右歸因于個(gè)人收入水平提高，20%左右歸因于醫(yī)療行業(yè)價(jià)格提高，其他影響因素包括醫(yī)保付費(fèi)方式變化等，而供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的貢獻(xiàn)度基本為零。換句話說(shuō)，即使經(jīng)驗(yàn)研究未能否認(rèn)供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象的存在，該現(xiàn)象對(duì)近三十年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)也基本沒(méi)有影響。

當(dāng)然上述經(jīng)驗(yàn)分析全部是以經(jīng)合組織國(guó)家為研究對(duì)象，沒(méi)有分析中國(guó)的情況。