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 　　公立醫院虧損是業內公開的秘密。然而，公立醫院拿著財政補貼、掌握著相對龐大的病源，依然普遍虧損，看起來極不正常。
    那么，公立醫院為何虧損？原因是什么？醫療成本如何核算？誰來為虧損負責？在日前沈陽召開的第九屆中國醫院院長高層論壇上，記者通過采訪與會的專家和醫院院長的形式，對此問題進行調查，試圖破解虧損之謎。
　　公立醫院虧損原因何在
    與會專家指出，當前我國很多公立醫院都是“表面風光，內心空虛”。一組公開的資料顯示，2006年，全國范圍內公立醫院的虧損面和虧損額均在擴大，共有820家醫院虧損額大于1000萬元，其中46家醫院虧損在5000萬到1億元之間，另有16家醫院虧損額大于1億元。這一年，全國公立醫院的平均負債率為27.6%，不少醫院負債率高于50%，還有2%的醫療機構資不抵債。
    這一現象仍在持續。浙江臺州恩澤醫療集團主任陳海嘯指出，據他所知，目前，很多醫院仍處于虧損狀態。“好一點的醫院能有一點節余，一半以上的縣級醫院，都處在虧損狀態。而且，這還是在算上財政補貼的情況下計算的。”
    我國公立醫院占醫院總數的90%以上，擁有巨大的有形和無形資產，可以說是占有壟斷性的優勢，既不缺乏患者，又不需要納稅，還享受政府補貼，為什么竟然會虧損？不少學者認為，從經濟學的角度看，這絕對是一個悖論。
    部分院長認為，公立醫院的許多收費項目低于成本是造成虧損的重要原因。2010年，北京市曾對八家綜合醫院進行了成本核算，結果表明，在2000多個醫療項目中，贏利項目占43%，虧損項目占57%。例如麻醉、掛號診療費和住院床位護理費均是“賠錢生意”，特級護理費價格僅是成本的5%左右。像兒科、婦科，均是“政策性虧損”，靠自身難以做到盈虧平衡。
    北京大學首鋼醫院院長陳仲強持相同觀點，他說，很多公立醫院都入不敷出，就是因為醫院的成本也很高，而政府的補償又沒能和醫院成本掛鉤。較低的服務價格與較高的服務成本間的價格差，就需要醫院通過獲取更多的藥品加成等方式來填補，所以產生了“檢查多”、“看病貴”等問題。
    很多醫療服務價格都是在上世紀確定，并未計入人力和物耗成本，經過二三十年，很多手術是“做一個賠一個”。比如，骨科就經常出現“小病背大病”的情況，通過做一些新的精細的小手術提高收入，以補償一些低價的手術的虧損。陳仲強對此也是干著急沒辦法。
    有些院長不這么認為，這些成本差別，并不足以構成全面虧損的理由。例如，醫院擁有藥品加成15%的利好政策，大型醫療器械檢查項目也是利潤頗豐。
    中國醫院協會副秘書長莊一強認為，人力成本也是導致虧損的原因之一。國內醫護人員的比例接近1：1，而在歐美發達國家，護士人數通常是醫生的2-6倍左右。這意味著，在中國的醫院，很多本該由護士和助理醫師承擔的專業門檻較低的工作，卻由中高級別的醫生來承擔了，而后者的人力成本要高得多。

　　公立醫院可以做到贏利
    “公立醫院的虧損是一種必然。”中國社科院經濟研究所教授朱恒鵬認為，醫療服務成本與收入嚴重倒掛是公立醫院虧損的癥結。例如，一個醫學博士要經過兩年的坐診才具有處方權，醫院的掛號費一般不高于5元，就按他每月22個工作日高強度問診來算，一天看60個病人，一個月收入6600元，而這些錢還不能給他一個人。常規醫院的醫生、護士、護工的比例是1：1：1，醫院還有20%左右的行政人員，還有水電雜費等，也就是說一個醫生的收入至少要養活3.2個人，“這么一算就明白了，醫院的收入不可能夠”。
    浙江溫州醫科大學校長瞿佳認為，現在的公立醫院就是公益性的，社會救治、救災防疫還是要靠公立醫院。例如非典、地震、流感等，醫療救治的任務絕大部分都落在公立醫院頭上，很多時候，醫院是無法收診療費的。
    《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，我國衛生投入相對不足，衛生總費用占GDP百分比為5.15%，遠低于金磚國家的巴西（8.8%）和南非（9.2%）。其中，政府衛生支出占30.7%，不僅和發達國家的75%不能比，即使和很多發展中國家的55%的投入相比，也顯得瘦弱很多。
    同時，政府補貼逐年減少。在很多醫院，尤其是基層醫院，沒有得到財政的補償，生存的艱難可想而知。
    人民日報高級記者白劍峰指出，公立醫院的收入主要來源于以下部分：一是財政補助，二是藥品、檢查、耗材等收入，三是勞務技術收入。目前，在各級醫院的總收入中，財政補助只占10%左右，而藥品和檢查、耗材收入占了絕大部分。在這樣的體制下，醫院為了增加經濟效益，就必須多開藥、多檢查。這樣一來，患者就會感到看病貴。但是，由于醫療價格體系嚴重不合理，導致了一邊是醫療費用過快增長，一邊是醫院只能保持盈虧平衡，甚至出現虧損。
    “補償機制如果不到位，醫院更加無力發展。”瞿佳表示：“醫院的院長確實很痛苦，要養這么多的醫護人員，要有這么多的開支，還有很多新的技術和設施都要投入，這個錢從哪里來？補償的那部分怎么樣到位？從我們的醫院來看，很多的補償機制是不到位的，而且很多是打擦邊球的，醫院不能長此以往。”
    贊成者認為，政府投入“吃不飽”，醫院當然就要打“吃夜草”的主意了。據介紹，目前大部分醫院的財務報表，仍按照事業單位財務會計報表匯編和上報。相比一般企業的財務會計報表有1500余項，包括醫院在內的事業單位財務報表才40多項。公立醫院的財務制度普遍落后，意味著各項醫療服務的真實成本很難獲取，價格到底該提多少并未取得一致。也就是說，即使政府要求的成本核算，按目前的算盤，有可能被算成一筆糊涂賬。浙江臺州恩澤醫療集團主任陳海嘯也坦言，相關部門對醫院財務的要求的確“比較低”。
    不過，即使在現有的情況下，依然有部分投資人士認為，公立醫院可以做到贏利，而且收入不錯。他們均認為，三甲醫院的利潤率達到20%—30%并不困難，而公立醫院的“普遍虧損”不過是因為其管理不善，財務體系不健全所致。景林資本董事總經理朱忠遠亦有感觸，他舉例說，曾有一家國企所屬醫院一直處于虧損狀態，但是，在規范了財務制度、改善了內部管理之后，醫院隨后就盈利了。
    “一個科學管理的醫院，肯定是不會虧損的。盡管現行的部分醫療服務價格低于成本，但總體上仍是有利潤的。”中國醫科大學附屬盛京醫院院長郭啟勇說，如果單純從麻醉、掛號診療費和和住院床位護理費來看，均在“賠錢”。但是，這并不足以構成全面虧損的理由。總體來看，虧損項目是少數，盈利項目是多數，絕大多數病人都能給醫院帶來利潤。

　　公立醫院虧損誰來埋單
    2010年2月，《關于公立醫院改革試點的指導意見》公布后，“加強監管、加大對公立醫院投入、改革公立醫院補償機制、建立公立醫院績效考核和激勵制度”的要求日益明晰。隨即，改革在部分城市試點，然后逐步向全國推廣。
    北京市醫改率先行動，提出通過對公立醫院虧損項目進行全額補貼。作為交換，將嘗試取消15%的藥品加成率，同時通過推廣臨床路徑，調整醫療服務價格等方式緩解百姓的就醫負擔。時任衛生部副部長馬曉偉對此評價說，公立醫院改革開始涉及核心內容，公益性正在落實。業界稱其為“北京模式”。
    專家認為，此舉出發點是好的，也是從提高政府責任和加大財政投入的角度來解決“看病難、看病貴”問題。然而，到底怎么補、補多少，卻有值得商榷之處。也有專家表示，政府給公立醫院輸血是各國通行的治本之策。但是，財政輸血不是免費午餐，更不能大吃大喝。否則老百姓就會抱怨，“吃了財政，再吃病人”，納稅人兩頭買單。
    此外，通過提高醫療服務價格使醫院收入獲得“恢復性增長”也被提出，但卻推行不力。多位院長表示，目前中國醫患矛盾突出，提高價格會“引起民憤”。
    而且，這種補償還分很多種類。徐衛國說：“上海的補償是多方面的，包括政策性補償、財政性補償，還有競爭性補償等。像我們醫院，近2000張床位，一年收入幾十個億，但扣掉成本，還是虧損的。適當的補償是應該的，但也要分情況。比如說競爭性補償，各個醫院一年都有幾千萬的科研經費，政府是算在里面的也算是補償的范圍。”
    也有院長認為，政府撥款畢竟有限，更多的還是要通過科學管理，讓醫院形成“造血”能力。莊一強認為：首先，醫護人員的積極性沒有充分調動起來，人均創造利潤太低，多人一崗、人浮于事現象突出；其次，管理缺乏抓手，成本控制不力，“跑冒滴漏”嚴重，很多院長是“財務盲”、“管理盲”，個別員工“渾水摸魚”，醫院到處“漏財”。
    “有人把公立醫院虧損，賴到政府投入不足上，這是推卸責任。”北京安貞醫院副院長周生來認為，從根本上說，公立醫院虧損的根源在于體制僵化、管理落后、監管不力。加大政府投入，如同“輸血”，只是緩解癥狀。公立醫院要想真正走出困境，必須從改革管理體制、運行機制和監管機制入手，增強“造血”功能，這才是治本之策。
    陳海嘯認為，醫院院長也應當對虧損負責，但不是負全責。他說：“醫院運營管理中的粗放、浪費等問題，院長負有管理責任，應該加強科學、高效的精細化管理，降低管理上的成本，從而減少虧損。”同時他也指出，對于醫療物價水平、社保制度、人事政策等，醫院無法控制，院長也難以發揮作用。因此，對于醫院的虧損，院長應該負“有限責任”。
    白劍峰表示，公立醫院出現虧損，有政策性虧損，也有管理性虧損，即粗放式管理導致的虧損。當前，我國公立醫院的管理水平總體偏低，在醫療價格體系不合理的情況下，必然會出現大面積虧損。而通過科學的精細化管理，完全是可以實現盈利的。因此，公立醫院虧損，政府有責任，醫院管理者也有責任。
    院長的管理觀念要更新轉型。郭啟勇分析，醫院是唯一的非市場的經濟體，它是市場競爭中，按企業化管理、提供特殊服務的，帶有社會福利性質的事業單位。“很多醫院無法自負盈虧，醫藥分開、不收回扣的后果是醫院連年虧損，這樣的現象不少見。為什么？因為人力成本太高，如果不能合理管理，不講究企業化管理的成本和效率原則，必然難以支撐。”他堅持認為，即使是非營利性醫院，一樣可以獲得盈利，前提是，盈利用于投入再生產，購買更好的設備，提高員工的工資和待遇，為未來的發展奠定基礎。