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　　近日，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決。“這是一件性質(zhì)非常惡劣，影響也非常大的案件。”上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所副所長陳金江對記者表示。
　　根據(jù)上海市閘北區(qū)人民法院的刑事判決書，被告人李承華，原系江蘇省泰興市天星衛(wèi)生院院長，于2009年起授意該院幾名醫(yī)生和財務(wù)工作人員，為42名上海市醫(yī)保參保人員開具虛假的《住院費用明細(xì)匯總單》、《收費收據(jù)》以及《出院小結(jié)》，上述醫(yī)保參保人員則利用這些票據(jù)，向包括上海市閘北區(qū)在內(nèi)的多家醫(yī)療保險事務(wù)中心共計騙取報銷醫(yī)療費約100多萬元。
　　根據(jù)上海的醫(yī)保政策，在外地醫(yī)院急診或急診住院的上海醫(yī)保參保人，可以憑借病人的《住院費用明細(xì)單》、《收費收據(jù)》以及《出院記錄》等材料，回到上海報銷相關(guān)醫(yī)療費用。
　　在今年1月初接受媒體采訪時，被告人、原天星衛(wèi)生院主治醫(yī)生丁新民曾表示：“這個也不是什么秘密，也沒有什么秘密可言，大家都知道的。”
　　一旦造假形成共識，整個的流程就顯得公開而簡單：參保人將自己的基本信息提供給醫(yī)生，醫(yī)生寫個單子，到財務(wù)室繳納2000元的開票費，再把收據(jù)交給醫(yī)生，醫(yī)生就會開具假病歷給參保人。
　　虛構(gòu)病歷上多是常見病，比如高血壓、冠心病。護(hù)士再把病人的體溫、服藥記錄補充進(jìn)去，然后交給主治醫(yī)生簽字，一份病歷就完整了。
　　此外，還需要一張費用明細(xì)單，也需要編造住院費、藥費、氧氣費、檢查費等內(nèi)容，再拿到財務(wù)開具發(fā)票。
　　票據(jù)完成后，參保人就可以拿著這些票據(jù)，回到上海醫(yī)保事務(wù)中心報銷。陳金江說，這一套流程，在天星衛(wèi)生院的運作，就如同一個工廠的流水線一樣，順暢無比。
　　“這些參保人的報銷金額都在1萬元以下，報銷內(nèi)容也基本相同。”陳金江說。
　　被告人陳琴2004年戶口從江蘇遷到上海，醫(yī)保關(guān)系也隨之遷入上海，因為天星衛(wèi)生院里有熟人，曾經(jīng)帶公公去看病，并從醫(yī)生那里聽說可以開具虛假票據(jù)的消息。于是陳琴找了三個上海醫(yī)保參保人陶雨蘭、韓群和陳國良，以每月200元的價格把參保人的醫(yī)保卡租借過來，自己到天星衛(wèi)生院虛開發(fā)票，每次支付給醫(yī)生好處費2500元。
　　憑借天星衛(wèi)生院開具的三套虛假的醫(yī)保報銷憑證，陳琴騙取了2.1萬元醫(yī)保報銷款。
　　“這其中，每個環(huán)節(jié)上的每個人，都是獲利者，但是嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的安全。”陳金江告訴本報記者，每開具一套虛假病例收到的2000元開票費，并未進(jìn)入衛(wèi)生院的賬戶，而是進(jìn)入了李承華的另外一個賬戶。
　　此案的辦案檢察官曾表示，醫(yī)生每開具一套票據(jù)，可以獲得200元好處費。在今年年初的媒體采訪中，便有醫(yī)生稱，當(dāng)時受到院長威脅，如果不做就待崗或者下崗。
　　而早在2010年，上海醫(yī)保監(jiān)督檢查所便已盯上天星衛(wèi)生院，并多次前往調(diào)查，由于一切票據(jù)均是醫(yī)院開具的，因此“查不出問題，最終還是在其他案件調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)部分涉及此案的參保人員壓根兒沒去過泰興當(dāng)?shù)?，才找到了突破口?rdquo;陳金江說。
　　陳金江對本報記者說，隨著異地騙保案件的增多，如果同一時間有來自一個地區(qū)的幾筆報銷單據(jù)，醫(yī)保事務(wù)中心的工作人員就會很警惕。“當(dāng)然，還有一些判斷的指標(biāo)，比如，如果是衛(wèi)生院的單據(jù)，病床數(shù)不可能大于100，不可能有CT、核磁設(shè)備。”
　　2006年上海市閘北區(qū)警方破獲了一跨地區(qū)家族型詐騙醫(yī)保金案件，引發(fā)懷疑的原因之一就是發(fā)票中有一張CT檢測報告，而按照常理推斷，一個僅有3萬人左右的小鎮(zhèn)，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備不可能非常完備。后來的實地調(diào)查也證實，該鄉(xiāng)衛(wèi)生院確實沒有CT設(shè)備。
　　而類似天星衛(wèi)生院的騙保，并非個案。李承華稱，自己的做法其實都是從別的衛(wèi)生院那里學(xué)來的。
　　2009年，黨中央、國務(wù)院啟動了新一輪醫(yī)改。全民基本醫(yī)保體系基本建立。目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險覆蓋面超過95%，保障水平明顯提升，為13億人口織起了看病就醫(yī)的安全保障網(wǎng)。
　　針對百姓關(guān)注的醫(yī)改熱點問題，記者采訪了國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛。
　　基本醫(yī)保水平有待提高
　　4年來，深化醫(yī)改堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序漸進(jìn)的基本路徑。實踐證明，醫(yī)改方向正確、路徑清晰、措施有力、成效明顯，贏得了人民群眾的擁護(hù)和支持，國際社會也給予積極評價。
　　孫志剛說，在醫(yī)改取得重大進(jìn)展的同時，我們也要清醒地看到，醫(yī)改取得的成效與人民群眾的期盼相比還有一定差距。目前，衛(wèi)生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、分布不均衡、結(jié)構(gòu)不合理等問題依然突出，基本醫(yī)保水平有待提高，基本藥物制度和基層運行新機制還不完善，藥品流通環(huán)節(jié)多、成本高，人才隊伍建設(shè)滯后問題尚未得到有效解決，公立醫(yī)院改革涉及更大范圍和力度的利益調(diào)整等。深化醫(yī)改迫切需要在鞏固完善階段性成果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大改革力度，攻堅克難。
　　按照國務(wù)院的安排，今年要把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元。積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險試點，建立健全重特大疾病保障機制，開展兒童白血病等20種重大疾病保障工作，加快推進(jìn)疾病應(yīng)急救助制度，提高基本醫(yī)保管理和服務(wù)水平。
　　醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)逐步整合
　　孫志剛指出，由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平所限，基本醫(yī)療保險籌資和保障水平還比較低，保障內(nèi)容還比較有限，參保（合）群眾的自付水平還較高。目前，加快健全全民醫(yī)保體系的重點已經(jīng)從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，在充分考慮醫(yī)保基金和財政承受能力的基礎(chǔ)上，逐步提高醫(yī)保基金籌資和保障水平。
　　到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上，個人繳費水平相應(yīng)提高，探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機制。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例均達(dá)到75%左右，明顯縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌。同時，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險、社會慈善救助等補充保障形式的作用，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，做好各類保障制度間的銜接，發(fā)揮保障制度的疊加效應(yīng)，防止群眾因病致貧、返貧。
　　孫志剛認(rèn)為，隨著基本醫(yī)療保障制度逐漸覆蓋全民，職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三種制度分立所帶來的問題也逐步顯露出來。主要表現(xiàn)在不利于擴大統(tǒng)籌基金規(guī)模，通過社會互濟來分擔(dān)風(fēng)險，縮小城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障水平方面的差距；不利于醫(yī)療保險關(guān)系的順暢接續(xù)，信息共享，促進(jìn)人員流動；不利于降低管理經(jīng)辦的成本，帶來重復(fù)參保等問題。所以，從長遠(yuǎn)來看，我國的醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)逐步整合。
　　但也要看到，醫(yī)保制度分立的根本原因在于城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)水平和費用差異較大，各類醫(yī)保的籌資水平不同，尤其是職工醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。如果在條件不具備的前提下簡單地整合三類制度，可能會超出醫(yī)?；鸬某惺芊秶部赡艹霈F(xiàn)“窮”幫“富”等新的不公平現(xiàn)象。所以，基本醫(yī)保制度的融合要隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步開展。
　　目前，有條件的地區(qū)可以探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度，在探索中要堅持經(jīng)濟發(fā)展水平、地方財力以及群眾支付能力相匹配的原則，保證人民群眾現(xiàn)有的醫(yī)療保障待遇不降低，保障基金安全。
　　2015年實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算
　　孫志剛說，異地就醫(yī)問題主要是參保（合）人員醫(yī)保費用結(jié)算的問題。推動基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算，是健全基本醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，也是方便群眾看病就醫(yī)的重要工作。
　　目前，86%的職工和83%的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，4個直轄市和海南、西藏2?。▍^(qū)）實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，新農(nóng)合主要以縣級統(tǒng)籌為主。三項基本醫(yī)保制度都已經(jīng)基本實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)的就醫(yī)即時結(jié)算。同時，通過建立省級結(jié)算平臺，積極推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。其中，新農(nóng)合90%的縣（市、區(qū)），以及職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在8個省（市）已經(jīng)實現(xiàn)了省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時結(jié)算。在跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面，各地正在通過多種方式開展探索。新農(nóng)合積極建設(shè)國家級信息平臺，目前已聯(lián)通北京、內(nèi)蒙古、吉林等9個省級平臺和29所大型醫(yī)療機構(gòu)，為跨省即時結(jié)算奠定基礎(chǔ)。職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在長三角、珠三角等地區(qū)通過區(qū)域聯(lián)網(wǎng)、點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等不同形式，方便群眾及時報銷醫(yī)藥費用。
　　異地就醫(yī)結(jié)算推進(jìn)的難點主要表現(xiàn)在以下方面：一是醫(yī)保政策和待遇不統(tǒng)一。各統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保障政策差異較大，醫(yī)療服務(wù)和藥品報銷目錄、報銷水平、結(jié)算方式等不盡相同，為推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算和費用監(jiān)管帶來障礙。二是信息化建設(shè)不統(tǒng)一。基本醫(yī)保信息系統(tǒng)還沒有建立起統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、編碼、參保（合）病人的信息檔案和消費記錄等，不利于推進(jìn)跨區(qū)域的信息聯(lián)通工作。同時，各地區(qū)信息化發(fā)展不平衡，尤其是省級和國家級醫(yī)保結(jié)算平臺建設(shè)滯后。三是提高基金統(tǒng)籌層次存在障礙。從長期來看，提高基金統(tǒng)籌層次是實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的重要途徑。地方在經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資和支付能力方面存在的較大差異，同時“劃分收支、分級包干”的財政管理體制，也會影響統(tǒng)籌層次的提高。因此，解決異地就醫(yī)結(jié)算問題需要從制度政策、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等多方面采取綜合措施加以解決，這將是一項長期、艱苦、細(xì)致的工作。
　　孫志剛指出，下一步，各部門將按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，繼續(xù)推動落實這項工作，到2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算，初步實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用異地即時結(jié)算。目前重點是全面推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，并針對退休職工等重點人群研究跨省異地就醫(yī)結(jié)算辦法。
　　醫(yī)?？ㄖ械腻X本是醫(yī)療保險費，是生病時花的，但有人卻用來購買日用品甚至套現(xiàn)。
　　出現(xiàn)這種情況，與醫(yī)保卡內(nèi)個人賬戶余額過多有關(guān)。截至2012年底，平均每個醫(yī)保賬戶積累超過1000元，這些錢人們一般理解為自己的錢，如何處理由自己決定。
　　有專家認(rèn)為，個人賬戶并不具備風(fēng)險分擔(dān)作用，只能專款專用，不能共濟使用，浪費了保費資源，應(yīng)該加以改革。
　　最近，媒體報道甘肅、陜西、江蘇、重慶、河南等一些省市有些醫(yī)保定點藥店，可用醫(yī)?？ㄙ徺I日用品等物品。醫(yī)?？ㄙ徫?、買保健品，甚至套現(xiàn)的一些報道，這幾年屢見不鮮。各地有關(guān)部門也打擊了不少套現(xiàn)案件。為何此類現(xiàn)象屢禁不絕？除了監(jiān)管難，是否還有別的原因？
　　醫(yī)?？ㄙ徫?ldquo;經(jīng)久不衰”
　　“醫(yī)?？ú恢皇怯脕碣徫?，也有許多情況是購藥，然后倒賣，這不是一個新現(xiàn)象新問題，這個問題與醫(yī)保制度的年齡一樣長。”中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授、社保所所長李珍長期關(guān)注醫(yī)保體系建設(shè)。
　　據(jù)她了解，不只是持有人通過不當(dāng)手段利用醫(yī)?？ǐ@利，還有人利用他們的醫(yī)?？◤氖绿桌顒樱纬梢粋€利益鏈條。比如某人醫(yī)保卡內(nèi)有1000元，希望以現(xiàn)金形式提取出來，于是他買1000元的藥品，將藥品賣給專門從事倒賣藥品的“黃牛”變現(xiàn)，“黃牛”將藥品賣給需求方，形成所謂的利益鏈條。甚至還有人將醫(yī)?？ㄗ饨o他人，讓他人利用。
　　據(jù)報道，去年8月，江蘇省無錫開發(fā)區(qū)人民檢察院對一起收醫(yī)?？ê筇赚F(xiàn)獲利的案件提起公訴，在這起案件中，兄弟兩人收醫(yī)?？ê筇兹∷幤坟溬u，20天非法牟利20余萬元。今年初，廣西南寧市人社局聯(lián)合市公安、工商、藥監(jiān)、城管、衛(wèi)生等部門采取聯(lián)合行動，對市區(qū)內(nèi)黑中介收取醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、無證經(jīng)營等違法行為進(jìn)行執(zhí)法檢查。在檢查中發(fā)現(xiàn)，一些“醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)”的“經(jīng)營者”公然在大街上“招攬生意”。
　　每人卡中“沉淀”千元
　　醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)問題與卡內(nèi)個人賬戶余額過多有關(guān)。
　　我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險由社會統(tǒng)籌和個人賬戶組成，個人賬戶的資金包括職工個人每個月的繳費和企業(yè)的繳費，約為職工工資的4%。如果不看病的話，一年的積累相當(dāng)于半個月的工資。
　　退休職工不用繳費，從各地的政策看，從社會統(tǒng)籌劃入老年人個人賬戶的資金會大于這個數(shù)，數(shù)量可觀。
　　《2012年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，年末個人賬戶積累2697億元，除以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)26486萬人，平均每個賬戶積累超過1000元。
　　“這筆資金本來是醫(yī)療保險費，是生病時花的，但許多人常常一年兩年也不生病，所以這筆錢就沉淀下來了。這筆錢本來就是個人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動力成本的一部分，人們一般理解為‘這是我自己的錢’，所以想花掉它就不奇怪。”李珍說，制度的早期，一些地方社會統(tǒng)籌與個人賬戶的關(guān)系是“直通式”，即只有當(dāng)個人賬戶的錢花完了，才能花社會統(tǒng)籌的錢，因此鼓勵參保人花個人賬戶的錢。
　　李珍認(rèn)為，杜絕醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)行為，要監(jiān)督數(shù)以億計的參保人和數(shù)以萬計的藥店和醫(yī)院，是一件比較難的事。
　　中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心主任鄭功成認(rèn)為，醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)需要綜合治理：一是強化醫(yī)保監(jiān)管的作用，“騙保”現(xiàn)象的多寡及其治理成效應(yīng)當(dāng)成為考核醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)政績的核心指標(biāo)；二是嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)和藥店定點資質(zhì)管理，完善準(zhǔn)入和退出機制，及時取消違規(guī)機構(gòu)的定點資格；三是完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人醫(yī)?？ㄖ械男畔?yīng)當(dāng)成為檢驗定點機構(gòu)與參保人誠信的基本依據(jù)，對一些“騙保”行為是可能通過技術(shù)監(jiān)控避免的，這方面臺灣的經(jīng)驗非常值得借鑒；四是應(yīng)當(dāng)改變司法不介入的軟弱現(xiàn)象，確立相應(yīng)的司法制約措施。
　　能否取消個人賬戶
　　鑒于個人賬戶沒有進(jìn)行風(fēng)險分擔(dān)，一些專家認(rèn)為應(yīng)該對個人賬戶進(jìn)行改革。
　　李珍說：“個人賬戶不是一個風(fēng)險分擔(dān)機制，只能?？顚Ｓ茫荒芄矟褂茫速M了保費資源。”
　　為了將這部分資金使用起來，近年來各地做了一些嘗試。
　　比如，北京給參保人發(fā)一張銀行卡，將醫(yī)保個人賬戶資金劃入其中，醫(yī)保資金事實上變成了即期收入。廣東、福建、浙江等省份一些地市探索將個人賬戶改造成家庭賬戶，擴大受益面，有些地市探索購買商業(yè)補充醫(yī)療保險等等。
　　“據(jù)我所知，沒有哪一個國家在社會醫(yī)療保險中實施個人賬戶制度。我國在社會保險中捆綁個人賬戶制度，多少是受了新加坡公積金制度的影響。”李珍說。
　　新加坡公積金制度是一個強制性的個人儲蓄賬戶，通過雇主和雇員雙方共同繳費積累儲蓄為參保人提供一攬子保障，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、住房、教育、投資資產(chǎn)、家庭財產(chǎn)保險等等，它有三個子賬戶，其中一個是養(yǎng)老賬戶，一個是醫(yī)療賬戶，一個是普通賬戶。
　　與中國相同的是，新加坡參保人也是將工資的8%左右劃入醫(yī)療子賬戶，在政府規(guī)定的情況下本人可以動用賬戶上的資金，本人也可以用醫(yī)療賬戶上的部分資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，但醫(yī)療賬戶本身不是保險制度?？傮w來說，新加坡醫(yī)療個人賬戶提供的保障是不足的，但是在新加坡醫(yī)療服務(wù)的供給中政府給予了大量的資助，可以減輕一些保障不足的壓力。
　　李珍主張取消個人賬戶，將相應(yīng)的資金用于城市“一老一小”，即參加居民醫(yī)保的老人和學(xué)生、嬰兒等的醫(yī)療保障，這樣既可以解決現(xiàn)存?zhèn)€人賬戶資金浪費的問題，同時也可以提高“一老一小”的保障水平，解決城鎮(zhèn)醫(yī)保“一家多制”的問題。目前職工醫(yī)保的籌資水平大約是“一老一小”醫(yī)保籌資水平的6倍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為“一老一小”提供的保障很低，城鎮(zhèn)居民遭遇災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的家庭大約為11%，與中國農(nóng)村的水平大體相當(dāng)。