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     在國家經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、人民“一窮二白”的年代，中國靠著計(jì)劃體制下集中醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)，在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了從無到有，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績斐然，人民的滿意度也挺高。改革開放后，醫(yī)療水平快速提高，資源大幅增長，但奇怪的是，我們反倒越發(fā)覺得看病難、看病貴。 

     兩相對(duì)比，不少人開始懷念起以前的計(jì)劃體制來。但是，醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展的外部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的變化，從前的“滿意”和現(xiàn)在的需求，也不是一回事。面對(duì)更加精細(xì)而多樣的醫(yī)療服務(wù)需求，更加自由開放的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境，把醫(yī)療資源“計(jì)劃”起來顯然已經(jīng)不能夠“包治百病”了。 

     那我們需要什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生體制？首先，它的每個(gè)“組成要素”，都得適應(yīng)新環(huán)境才行。而現(xiàn)在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制中卻是新舊雜糅，有些自然發(fā)展，有些裹足不前，相互拉扯，沖突重重。

     從本期開始，主頁菌將分四部分，隆重推出一篇中心兩位老師近日發(fā)表的文章，講的就是醫(yī)療衛(wèi)生體制的要素，以及各要素的關(guān)系、演變和改革思路。今天首先推出重要的前菜：文章框架，并談?wù)勁f計(jì)劃體制下的第一部分“要素”——需方格局。

杜創(chuàng)、朱恒鵬

　　中國社科院公共政策研究中心

　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成就斐然。我們迅速建立起基層衛(wèi)生組織，形成了城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)；逐漸控制住各類傳染病，消滅了鼠疫、霍亂、天花。解放前居民預(yù)期壽命只有35歲左右，1981年提高到67.9 歲；解放前嬰兒死亡率一度高達(dá)200‰，1981年降低到了34.7‰ 。這些成就是在怎樣的醫(yī)療衛(wèi)生體制下取得的？半個(gè)多世紀(jì)以來，該體制又經(jīng)歷了怎樣的演變過程，背后邏輯為何？如何理解今天醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域諸多問題，回歸計(jì)劃時(shí)期的體制是不是深化醫(yī)改的良方？

　　本文以城市地區(qū)為重點(diǎn) ，應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)中的互補(bǔ)理論（激勵(lì)系統(tǒng)理論）、任務(wù)沖突理論以及公共財(cái)政理論等，建立綜合性的理論框架，分析上述三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的問題。該理論框架要點(diǎn)如下：醫(yī)療衛(wèi)生體制要為一系列問題提供整體性解決方案，不能顧此失彼。這些問題包括實(shí)現(xiàn)服務(wù)提供中多重任務(wù)的激勵(lì)平衡、權(quán)衡醫(yī)療保障中的效率與風(fēng)險(xiǎn)、解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的任務(wù)沖突和正外部性等。因此，良好的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有如下特征及演變邏輯：（1）體制內(nèi)部各要素不是隨機(jī)出現(xiàn)的，彼此具有很強(qiáng)的互補(bǔ)性，使整體績效大于部分之和；（2）醫(yī)療衛(wèi)生體制要與外部環(huán)境相適應(yīng)，外部環(huán)境變了，體制變遷不可避免；（3）不同類型醫(yī)療衛(wèi)生體制，其各自的組成要素不能混搭，因?yàn)橄嗷_突。

　　根據(jù)上述理論框架分析中國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制演變，本文得到的主要結(jié)論是：

　　第一，城市醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)初實(shí)行計(jì)劃體制，有歷史合理性。本文概括了醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃體制的一系列要素特征，包括免費(fèi)醫(yī)療、公有制、弱激勵(lì)、財(cái)政補(bǔ)供方、行政等級(jí)化體系、管辦合一、準(zhǔn)入控制、壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。這些制度安排共同構(gòu)成了互補(bǔ)性的系統(tǒng)，彼此協(xié)調(diào)、相互支撐。最為關(guān)鍵的是，醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃體制與當(dāng)時(shí)的外部環(huán)境相適應(yīng)。這些外部環(huán)境包括：整體社會(huì)經(jīng)濟(jì)為計(jì)劃體制，居民收入水平很低且高度平均，急慢性傳染病、寄生蟲病和地方病是威脅居民生命健康的最主要疾病，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)亟待普及。這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得一系列成就的體制背景。

　　第二，城市醫(yī)療衛(wèi)生后來走出計(jì)劃體制，是順勢(shì)而為。因?yàn)橥獠凯h(huán)境發(fā)生了重大變化：整體社會(huì)經(jīng)濟(jì)走向市場體制，居民收入水平顯著提高且差距拉大，慢性、非傳染性疾病在居民患病結(jié)構(gòu)中占比迅速上升，醫(yī)療衛(wèi)生人員素質(zhì)普遍提高。這些變化不可逆轉(zhuǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃體制不再與外部環(huán)境相適應(yīng)，瓦解勢(shì)在必然。

　　第三，城市醫(yī)療衛(wèi)生改革是漸進(jìn)式的，新舊體制各要素相互沖突，不可避免出現(xiàn)許多問題。但是，外部環(huán)境已經(jīng)變化，醫(yī)療衛(wèi)生體制局部回歸計(jì)劃體制，不會(huì)達(dá)到預(yù)期效果。深化醫(yī)改，應(yīng)該順勢(shì)而為，擯棄依然存在的舊體制要素，使新體制內(nèi)部要素協(xié)調(diào)互補(bǔ)，并和整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境相適應(yīng)。

　　全文的安排是：第一部分根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制要解決的一系列問題，梳理相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，建立綜合性的理論分析框架；第二部分概括我國城市醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃體制的一系列要素特征，闡明要素互補(bǔ)關(guān)系；第三部分分析外部環(huán)境變化如何影響醫(yī)療衛(wèi)生體制的變遷；第四部分討論城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中遇到的種種問題，包括局部市場化、局部回歸計(jì)劃體制等；最后是總結(jié)。

　　一 

　　理論框架

　　二 

　　計(jì)劃體制要素互補(bǔ)

　　本文理論框架的第一個(gè)基本觀點(diǎn)是說：均衡的醫(yī)療衛(wèi)生體制，其內(nèi)部各要素特征并非隨機(jī)出現(xiàn)，彼此具有很強(qiáng)的互補(bǔ)性。中國城市醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃體制在長期運(yùn)轉(zhuǎn)中，形成了內(nèi)部要素互補(bǔ)的均衡。本節(jié)將從三方面具體闡述這些要素的特征、如何互補(bǔ)。一是需方制度安排，即如何為醫(yī)療衛(wèi)生籌資；二是供方制度安排，即如何提供醫(yī)療服務(wù)；三是監(jiān)管體制安排。不僅需求、供給、監(jiān)管各自內(nèi)部要素互補(bǔ)， 三者之間也是互補(bǔ)的。

　　表1給出了我國城市醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃體制的關(guān)鍵要素特征和外部環(huán)境條件。

　　（一）需求

　　如前所述，醫(yī)療保障制度要在效率與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)之間權(quán)衡。我國計(jì)劃體制時(shí)期城市醫(yī)療保障制度，選擇了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為主的做法，即免費(fèi)醫(yī)療。當(dāng)時(shí)城市醫(yī)療保障主要是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。公費(fèi)醫(yī)療面向機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員（含退休人員）和大專院校學(xué)生。勞動(dòng)保險(xiǎn)則是綜合險(xiǎn)，涉及醫(yī)療、工傷、生育、養(yǎng)老等內(nèi)容，實(shí)施范圍包括各類國營企業(yè)。此外，財(cái)政還直接撥款給公立醫(yī)院，設(shè)立病人欠費(fèi)基金，面向無保障、無支付能力的患者。

　　公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療可看做近乎免費(fèi)。門診住院所需的診療、手術(shù)、住院費(fèi)用都由單位負(fù)擔(dān)。藥費(fèi)方面，機(jī)關(guān)比企業(yè)待遇更好一點(diǎn)，只要是經(jīng)醫(yī)師處方的，均由機(jī)關(guān)醫(yī)藥費(fèi)撥付；企業(yè)一般只管普通藥品，貴重藥品費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。當(dāng)然也有救濟(jì)措施，住院膳費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)、企業(yè)職工貴重藥費(fèi)雖是個(gè)人負(fù)擔(dān)，實(shí)有困難，機(jī)關(guān)（行政費(fèi)）或企業(yè)（勞保基金）可酌情補(bǔ)助。此外，職工供養(yǎng)的直系親屬，在本企業(yè)醫(yī)療院所、外部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，手術(shù)和普通藥費(fèi)企業(yè)負(fù)擔(dān)一半。

　　但是效率問題無法回避，計(jì)劃體制發(fā)展出一系列的制度安排與免費(fèi)醫(yī)療互補(bǔ)（詳見表1）。僅就需方而言，這些制度安排包括：限制就醫(yī)選擇權(quán)、財(cái)政主導(dǎo)籌資、醫(yī)療保障制度條塊分割等。

　　待遇近乎免費(fèi)，政府（及國營企業(yè)）就有理由限制患者選擇權(quán)，二者是互補(bǔ)的。否則，免費(fèi)的患者完全自主擇醫(yī)，濫用醫(yī)療資源現(xiàn)象不可避免。限制患者就醫(yī)權(quán)利的具體表現(xiàn)，一是享受勞保醫(yī)療的職工患病或（非因工）負(fù)傷，應(yīng)否住院（或轉(zhuǎn)院醫(yī)治）完全由醫(yī)院決定，二是嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療。要求患者首先在本地（本企業(yè)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如有需要再逐級(jí)轉(zhuǎn)診。例如，政策規(guī)定，凡享受公費(fèi)醫(yī)療的國家工作人員，因病需轉(zhuǎn)院治療時(shí)，應(yīng)該先轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)馗咭患?jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般不應(yīng)轉(zhuǎn)到外地；因病必須轉(zhuǎn)到外地治療時(shí)，凡在本省范圍內(nèi)轉(zhuǎn)地治療的，應(yīng)由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，并須經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)；凡轉(zhuǎn)到外省治療的，須經(jīng)本省衛(wèi)生廳（局）批準(zhǔn)。并事先與轉(zhuǎn)往的醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，取得同意后方能介紹轉(zhuǎn)院治療；沒有經(jīng)聯(lián)系同意的，不讓病人直接前往 。除了上述行政強(qiáng)制，也有經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)。企業(yè)職工患病和非因工負(fù)傷，在指定的醫(yī)院或本單位附設(shè)的醫(yī)院治療時(shí)，掛號(hào)和出診費(fèi)均由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)；但在本單位附設(shè)的醫(yī)務(wù)室、保健室看病時(shí)，一般可以不收掛號(hào)費(fèi)。

　　與免費(fèi)醫(yī)療配套的，是財(cái)政主導(dǎo)籌資。各級(jí)政府將公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，由本級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握使用，專款專用，不得平均分發(fā) 。勞保醫(yī)療方面，1951年出臺(tái)《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》時(shí)，規(guī)定勞動(dòng)保險(xiǎn)各項(xiàng)費(fèi)用全部由企業(yè)行政方面或資方負(fù)擔(dān)；隨著社會(huì)主義改造完成，實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的企業(yè)以國營企業(yè)為主，由于國營企業(yè)統(tǒng)收統(tǒng)支，資金的最終來源實(shí)質(zhì)上還是財(cái)政。

　　免費(fèi)醫(yī)療下，財(cái)政投入醫(yī)療保障的方式也就有講究。當(dāng)時(shí)并沒有用財(cái)政資金建立全社會(huì)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，而是各單位自成系統(tǒng)、條塊分割。不僅有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療之別，同一個(gè)城市市級(jí)機(jī)關(guān)、區(qū)級(jí)機(jī)關(guān)工作人員也屬于不同的醫(yī)療保障系統(tǒng)。按政策要求，各級(jí)政府都要組織公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施管理委員會(huì)，由多個(gè)政府部門人員共同組成，衛(wèi)生部門的代表為主任委員。國營企業(yè)的醫(yī)療保障也自成系統(tǒng)。雖然中華全國總工會(huì)是全國勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)，統(tǒng)籌全國勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)，但中華全國總工會(huì)和各地方工會(huì)能夠調(diào)劑的其實(shí)只是勞動(dòng)保險(xiǎn)基金，而醫(yī)藥費(fèi)用一般并不從勞動(dòng)保險(xiǎn)基金中支出，各企業(yè)相對(duì)獨(dú)立。

　　免費(fèi)醫(yī)療、財(cái)政主導(dǎo)籌資、醫(yī)療保障制度條塊分割，三者也是互補(bǔ)的。財(cái)政主導(dǎo)籌資，如果建立大一統(tǒng)的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療待遇又是近乎免費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致資源過度濫用。縮小保障單位等于縮小“大鍋飯”范圍，強(qiáng)化了單位內(nèi)成員之間的相互影響和相互監(jiān)督水平，有助于控制費(fèi)用。但是，這樣條塊分割、低統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保障制度看起來不符合保險(xiǎn)的大數(shù)原則。財(cái)政主導(dǎo)籌資則一定程度上彌補(bǔ)了這一缺陷。各級(jí)財(cái)政作為最后兜底者，將本級(jí)政府機(jī)關(guān)、本級(jí)國營企業(yè)統(tǒng)籌起來，實(shí)際上形成了一個(gè)大盤子，起到分散風(fēng)險(xiǎn)的作用。不過與現(xiàn)代保險(xiǎn)制度不同，計(jì)劃體制下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分散不是發(fā)生在醫(yī)療保障制度內(nèi)部，而是通過各級(jí)財(cái)政實(shí)現(xiàn)的。然而，這樣一種制度安排又帶來了更深層次的問題。了解計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的學(xué)者一般都熟悉“預(yù)算軟約束”概念，財(cái)政兜底會(huì)不會(huì)最終導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者過度使用醫(yī)療資源？這就取決于供方的制度安排了。

　　（杜創(chuàng)，中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副研究員、中國社科院公共政策研究中心副主任；朱恒鵬，中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長、中國社科院公共政策研究中心主任。文章載于《中國社會(huì)科學(xué)》2016年第8期）