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　　繼醫保總額預付全面推開之后，上海對公立醫院本身的改革由“收”進入到“支”的環節：即將實行工資總額核定，改變過去以業務收入核定可分配總額、并進行提成的做法，建立以工作量、人員成本、工作績效為基礎的收入分配模式。
　　上述分配機制改革，是上海市公立醫院改革下一步要推行的八項措施之一。上海市衛計委副主任瞿介明介紹，另外的舉措還包括：完善監管機制，建立評價機制，完善投入機制，完善藥品供應管理機制，完善（各級醫療機構）協同服務機制，完善信息化支撐體系和強化工作考核等。
　　這八大措施相互配合。比如記者獲悉，藥品供應管理機制改革，將總結完善“閔行模式”，適時向全市推廣，而該模式的核心是政府掌握藥品采購供應中產生的額外利潤，并根據績效考核的結果返還給醫院，這顯然是推行工資總額核定的基礎。新的收入分配模式雖然具有積極意義，但受制于財政部對事業單位薪酬制度的有關規定，效果恐怕有限。而且整套改革措施也強化了行政力量，這與上海一貫的強政府作風一脈相承，卻與醫改乃至整個行政管理體制改革的大方向不盡一致。
　　收入分配改革掣肘重重
　　將要推行的工資總額核定，是上海市公立醫療系統全新的工資總額預付制度的一部分，它將和院長年薪制一起，共同組成新的收入分配體系。
　　據介紹，工資總額核定的具體辦法是，以崗位工作量、服務質量、費用控制、患者滿意度等績效考核結果為依據，建立多勞多得、優績優酬的分配制度。為此上海市醫衛系統還引入了“標化工作量”以便統計。
　　而院長年薪制則將高薪和“四年任期，八年輪崗”的任期制相結合，賦予院長更多的權力和更大的責任，推動院長職業化的進程。
　　在此之前，上海市已開始在市級公立醫院實施總會計師委派制度。今年4月，首批總會計師已經招聘到位，他們將按照申康醫院發展中心（下簡稱“申康”）的部署，在規范醫院財務行為的同時，為工資總額預付制度作好了準備。
　　改革的積極意義不言而喻，但顯然會受到既定體制框架的重重掣肘。根據財政部對事業單位薪酬制度的有關規定，用于分配的部分不得超過業務收入的一定比例。這一比例各地的
　　具體規定不同，一般而言在30%上下。
　　上海市醫改辦副主任許速告訴本報，改革后用于分配的工資總額，將在財政部門核定的范圍內，為35%。而按照國際慣例，人員薪酬占醫療機構全部收入的60%，可想而知改革的力度將相當有限。而上海市醫療服務價格上調的微小幅度，也是一個佐證。
　　另外記者從申康方面獲悉，院長最高年薪約60萬-70萬，較之現任公立三甲醫院院長的實際收入，這個報酬難有吸引力。申康或有意延攬體制外人才，并以事業單位編制虛位以待。
　　許速則表示，改革的主要目的是改變以收入為基礎的分配導向，扭轉原來做大醫療費用的激勵機制，同時調整醫院的支出結構，“采購成本要降下來”。
　　強勢政府難收行政之手
　　上海市降低醫院采購成本的招數，是其一貫的強政府模式在醫療衛生領域的經典操作。
　　在醫療器械和耗材采購方面，申康已于2011年下半年開始進行招標，通過組織醫院“團購”與供應商講價。這一做法曾讓四家公立醫院在當年的一次設備采購中成功壓價40%。
　　在藥品采購方面，上海的經驗無疑就是“閔行模式”：一方面搞藥房委托管理，以信息化為支撐，通過供應鏈的優化管理降低物流成本；另一方面，在上海市統一招標的基礎上，各家醫院再聯合起來采購，“以量換價”。
　　自2012年第四季度開始的上海市醫藥分開改革，也照搬了上述做法。此次上海市公立醫院改革的八項措施，就包括完善藥品供應管理機制。許速在7月9日的新聞發布會上證實，下一步將繼續總結完善閔行模式，待其成熟后逐步向全市推廣。
　　許速否認有關操作是“二次議價”。如果說這一點尚存爭議的話，但有一點是毫無疑問的：真正的采購主體只能是醫院，而無論是組織招標還是團購，政府之手的痕跡明顯。
　　這一點在上海市公立醫院改革中有多處體現。對于即將推開的工資總額預付制度，申康的有關負責人曾對記者表示，改革意圖就是要切斷醫生收入和開藥之間的聯系，在公立醫院體系內部平衡醫務人員追求穩定和實現自身價值的需求。但此舉被上海本地一位長期研究醫改的學者評價為“意義不大”，因為無法管住“桌子底下的交易”。
　　而工資總額預付制度所依托的績效考核，本身就是行政化的直接體現，在本輪新醫改中已屢遭質疑。