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　　距離美國衛(wèi)生與公眾服務部（DHHS）和農(nóng)業(yè)部（USDA）發(fā)布《2015-2020年美國居民膳食指南》已過去3周，該指南從開始就遭到了很多人的嚴厲批評。

　　批評者包括美國公共利益科學中心和哈佛和耶魯?shù)囊恍＜遥麄兏嬖V各大媒體（包括WebMD），該指南被簡化了，而且受到了政治和行業(yè)的影響。其他人則更加謹慎：美國醫(yī)學會仍然保持相對中立，而美國營養(yǎng)與飲食學會則開始支持該指南。

　　既然現(xiàn)已塵埃落定，Medscape Medical News想知道，經(jīng)過一段時間的消化后，其他專家現(xiàn)在對該指南的看法。記者整理后發(fā)現(xiàn)，他們認為該指南對臨床實踐有一定的指導作用，但仍存在一些分歧意見。

　　指南最大的爭議是其證據(jù)質(zhì)量以及他們摒棄認為“不健康”的特殊食品。此外，另一項指控是，指南忽視了對可持續(xù)發(fā)展的建議。

　　在這種情況下，美國膳食指南咨詢委員會（DGAC）回顧了科學證據(jù)，并且于去年2月份向DHHS和USDA提交了一份報告，專門提及了可持續(xù)發(fā)展的問題。在這項報告中，DGAC也明確提出了以減少各種含糖飲料和瘦肉與加工肉為目標。但是特定的一些食品被指南排除在外。

　　為了公平起見，只要整體膳食結(jié)構(gòu)仍在鹽、添加糖和飽和脂肪的推薦范圍內(nèi)，指南應該推薦總體上攝入少量肉類，并且選擇瘦肉，但是這也包括紅肉和加工肉類。

　　此外，指南第1章節(jié)詳細闡述了減少添加糖的策略，并且推薦“選擇無糖飲料，例如水代替含糖飲料，減少含糖飲料的飲用比例，較少攝入這些飲料和選擇含糖量低的飲料”。

　　但是很多專家依舊認為，該指南不夠嚴格，錯失了疾病預防的機會，并且他們暗示企業(yè)起著重要的作用。

　　DGAC推薦“簡化”，并且忽視可持續(xù)發(fā)展

　　耶魯大學教授David L Katz博士（同時也是MPH）在社會媒體發(fā)布會上特別批評道，該指南是“國家的尷尬”，而且在《Huffington Post》的社論中說“該指南是在平衡公眾健康和企業(yè)利益”。Katz博士宣稱，該指南是“美國食品政策指南”，而不是膳食指南，并且發(fā)起了一個網(wǎng)上請愿活動來嘗試改變這個游戲。

　　另一位大人物Walter Willett博士（Harvard T.H.Chan School of Public Health, MPH, DPH）同意此觀點，他在一個網(wǎng)上社論中寫道，“很顯然該指南具有牧畜者協(xié)會（Cattleman's Association）的印跡和軟飲料（Big Soda）的痕跡。他們不能代表現(xiàn)有的最佳科學證據(jù)，而且損害了美國公眾的利益。”

　　Walter Willett博士補充道，DGAC的報告“明確闡述了紅肉和加工肉以及含糖飲料的不良健康作用，而且USDA也參與了審查和概念的模糊。”

　　Richard Wender博士（美國癌癥學會首席癌癥控制官）在指南發(fā)布時說道，“通過刪去一些特定的膳食推薦，例如攝入較少的紅肉和加工肉，該指南失去了一個關(guān)鍵而且重要的機會來減少癌癥所致的痛苦和死亡。”

　　2015年DGAC的一個成員Frank B Hu博士（也來自Harvard TH Chan School of Public Health）說道，DGAC做出的重要推薦——例如關(guān)于紅肉和加工肉以及含糖飲料的推薦——與DGAC首次報告相比，已經(jīng)被“簡化了”。

　　博士也強調(diào)道——在網(wǎng)上問答部分——關(guān)于環(huán)境的可持續(xù)發(fā)展，DGAC報告的一個“大標題”，因來自議會和肉類企業(yè)的政治壓力，在USDA發(fā)布的美國居民膳食指南中“不幸”被刪除了。

　　《Medscape Medical News》采訪了Pamela A Koch教育博士（哥倫比亞大學教師學會），他發(fā)自內(nèi)心地說道，“我認為，該膳食指南的撰寫方式不明確。我希望他們能夠更加具體地指出哪些食物不能攝入。”根據(jù)Koch博士的說法，指南決定刪去可持續(xù)發(fā)展肯定是政策導向的。

　　維護指南……

　　另一方面，DGAC的副主席Alice H Lichtenstein（理學博士，Tuft’s大學營養(yǎng)科學和政策教授）說道，她不明白怎么會有這么多人在談論該指南不夠嚴格。

　　她反擊道，“我想知道一些批評者是否經(jīng)過深思熟慮，而且是否每一個人都閱讀過完整的文件，該指南幾乎所有地方都很細致。”而且，它明確說道，“減少含添加糖的食品和飲料。”

　　而且，根據(jù)Lichtenstein博士的說法，微調(diào)和批評的小細節(jié)并不是“主要問題”。她強調(diào)，“主要問題是承認它是全部的膳食指南。”

　　“對于一個從一個公共健康角度出發(fā)的膳食指南，而且目標人群因慢性疾病風險、年齡和體重而如此多樣化，指南最重要的是要適用于大眾，而不是對于全部人群處理具體情況時（尤其是關(guān)于食物的個體化選擇）都比較適用的臨床指南。”

　　但是，證據(jù)在哪里？

　　Keith Ayoob教育博士（紐約愛因斯坦醫(yī)學院）對Medscape醫(yī)學新聞說道，“與指南對人群研究（確實僅顯示相關(guān)性，絕對不應受到原因和結(jié)果的混淆）的過分依賴相比，它是否受到政策的影響就沒有那么重要了。”

　　真正的問題是缺乏營養(yǎng)研究方面高質(zhì)量的隨機對照研究。該觀點是克利夫蘭診所Steve Nissen博士在2016年1月19日在線發(fā)表的社論中提出的（Ann Intern Med. 2016; DOI:10.7326/M16-0035）。

　　“該報告根據(jù)觀察性研究和替代終點重復做出了推薦，因此不能區(qū)別是基于專家共識的推薦，還是基于高質(zhì)量RCTs的推薦。”

　　Nissen博士稱，“不幸的是，目前和既往的美國膳食指南代表了一個近乎無證據(jù)的領(lǐng)域。”對于研究質(zhì)量的批評也僅是在去年DGAC向DHHS和USDA發(fā)布它的報告時才開始。

　　2015年6月9日《Mayo Clinic Proceeding》發(fā)表的一篇“論著”，在網(wǎng)上得到了廣泛評論，并且說道，“DGAC使用的主要科學信息源，來自根據(jù)存儲的食品召回而進行的“根源上具有缺陷”的研究。他們聲稱，這類研究是“偽科學”而且“科學上不能接受”。國家指南不應基于來自這些研究的數(shù)據(jù)。

　　健康研究者Brenda Davy博士（Virginia Tech in Blacksburg）在《Mayo Clinic Proceeding》同一期的社論中反擊道，自我報告的膳食和體力活動的局限性很好被識別和承認，而且通過使用不同的數(shù)據(jù)源，作用可以被抵消。

　　關(guān)注大局：對于公眾的建議是什么？

　　根據(jù)Lichtenstein博士的說法，關(guān)注最終目標最為重要。她說道，“為了重新獲得公眾的一些信任，并且鼓勵不斷轉(zhuǎn)變?yōu)楦】档纳攀衬Ｊ剑艺J為我們確實需要著眼于大局，而不是尋找損害DGAC的方法。”

　　因此，對于健康提供者，這意味著什么呢？

　　Ayoob博士告訴《Medscape Medical News》，“你必須認可什么是臨床需要的，這是指南，不是處方。把他們當作個體化的處方使用是一種誤導。”

　　Lichtenstein博士稱，最重要的是提供變化時的臨床推薦。例如，如果某人攝入太多加工肉，那可能是因為他們工作的地方選擇太少。提高他們膳食質(zhì)量的建議就會包括，從家里帶午餐或從其他沒有加工肉的地方買午餐。

　　轉(zhuǎn)變?yōu)闋I養(yǎng)豐富的食物，按需調(diào)整

　　總之，指南強調(diào)的是整體的膳食模式而不是個體化的成分如食物類別和營養(yǎng)成分。他們推薦轉(zhuǎn)變?yōu)榭偟纳攀衬Ｊ郊?ldquo;營養(yǎng)豐富的食物”，而且根據(jù)個人和文化的偏好進行調(diào)整。

　　指南中五大關(guān)鍵點包括：

　　?終生遵循一種健康的膳食模式；

　　?強調(diào)膳食的多樣性、營養(yǎng)豐富和數(shù)量；

　　?限制來自添加糖和飽和脂肪的能量，并且減少鈉鹽攝入；

　　?轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為健康的食品和飲料；

　　?支持對于所有人群的健康膳食模式。

　　指南聲稱的健康膳食模式包括，多種蔬菜（深綠色，紅色，橘色）；水果（尤其是全部水果）；谷類（尤其是全麥類）；低脂和無脂乳制品；瘦肉和其他蛋白質(zhì)類食品如海產(chǎn)品、雞蛋、豆類和堅果類；以及油類（尤其是植物油）。

　　新版指南摒棄了既往2010版推薦的減少膽固醇到3000 mg/d，取而代之的是推薦人群應該盡可能攝入較少的膽固醇。

　　而且，新版指南首次對添加糖進行了數(shù)量上的限制，而且不推薦限制全部脂肪的攝入（基本上推薦低飽和脂肪的膳食，而不是整體的低脂肪膳食）。