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 慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）自 2001 年發布第一版《慢阻肺診斷治療和預防的全球策略》以來，在 2006 年和 2011 年又先后發布修訂版，近幾年每年均會發布更新版。2016 版 GOLD 指南已新鮮出爐，相較于 2015 版 GOLD 指南，今年的 GOLD 指南又有哪些更新呢？呼吸頻道，為大家獻上新版 GOLD 指南更新內容要點淺析。

1. 合并咳嗽咳痰會增加輕中度 COPD 患者死亡率

本次更新在 COPD 疾病發展及進展的影響因素中，新增了「咳嗽和痰多與輕中度 COPD 死亡率增加相關」這一描述。該描述依據來源于 Putcha N 等在 2014 年在 COPD 雜志上發表的研究，研究對 5887 例輕至中度氣流阻塞的吸氧者進行長期隨訪。

其中 17% 的患者僅有咳嗽，12% 的患者僅有咳痰，31% 的患者二者皆有，在行年齡、性別、種族、吸煙狀態等校正后，僅有單一癥狀并不增加患者死亡風險，而同時有咳嗽咳痰的患者死亡風險顯著增加，肺功能下降更為顯著。這一發現有助于識別預后不佳的 COPD 患者。^[1]

2. 肺康復療效與 CCQ 問卷的最小臨床意義變化值（MCID）為 -0.4 分 

本次更新在「疾病評估」有關臨床 COPD 問卷（CCQ 問卷）內容中，新增「肺康復療效與 CCQ 問卷的最小臨床意義變化值（MCID）為 -0.4 分」。使得 COPD 生活質量評估更為簡便易行。 

這一更新的依據源于 Kon SS 在 Thorax 雜志上發表的研究成果，該研究評估了 CCQ 的應答效果，找尋最小臨床差異值，且與圣喬治呼吸問卷（SGRQ），慢性呼吸疾病問卷（CRQ）和 COPD 評估測試（CAT）等健康相關生活質量問卷（HRQoL）相比較。

該研究納入了 261 例 COPD 患者，在肺康復前后完成問卷填寫。研究發現，CCQ 臨界值為 -0.4 時能識別 SGRQ, CRQ 和 CAT 的最小臨床意義變化值，僅有 10 項問題的 CCQ 能夠使得 COPD 肺康復療效的評估更為簡便。^[2]

3. 急性加重風險低的 COPD 患者在繼續使用 LABA 做為維持治療的情況下，停用 ICS 依然安全

在」COPD 穩定期藥物治療」中，新增的這部分內容是依據 Rossi 等發表在 Respir Med 上發表的 OPTIMO 研究成果。該研究共納入了 904 例正接受 ICS+LABA 維持治療的 COPD 患者。所有患者 FEV1 > 50% 預計值，急性加重次數 < 2 次 / 年。59% 的患者繼續 ICS+LABA 治療，41% 的患者停用 ICS，但繼續規律使用 LABA，隨訪時長為 6 月。

研究發現，在治療開始和治療 6 月后，兩組患者 FEV1，CAT 和急性加重次數無差異。停用 ICS 不會引起肺功能和癥狀惡化。^[3]

4. ICS/LABA 聯合治療 1 次 / 天與 2 次 / 天療效相當

本更新基于 Dransfield 等發表在 Respir Med 上的研究成果，該研究比較了氟替卡松 / 維蘭特羅（100/25 mcg）1 次 / 天與氟替卡松 / 沙美特羅（250/50 mcg）2 次 / 天的療效。該隨機，雙盲，雙啞研究由 3 部分組成，所納入的患者均為中度至極重度 COPD 患者，在 2 周的篩選期后進入為期 12 周的治療期。

主要研究終點為基線與第 84 天 0 ~ 24 小時加權平均 FEV1 值的差異。研究發現，在樣本量較小的第 1 項研究中，氟替卡松 / 維蘭特羅優于氟替卡松 / 沙美特羅，在第 2 和第 3 項研究中，兩種聯合治療療效并無差異。匯總分析結果提示二者并未達到臨床差異。且兩組不良事件和嚴重不良事件的發生率也類似。

研究結果表明，氟替卡松 / 維蘭特羅（100/25 mcg）1 次 / 天在改善 FEV1 上與氟替卡松 / 沙美特羅（250/50 mcg）2 次 / 天療效相當。^[4]

5. 全身糖皮質激素治療 COPD 急性加重，可改善癥狀、肺功能，減少治療失敗率，縮短住院時間

有研究表明，全身糖皮質激素治療對再次急性加重有預防作用。現已證實，在 COPD 急性加重時采用全身糖皮質激素治療可降低 30 天內急性加重的再入院率。該描述是參考了 2015 年發布的 ACCP 和 CTS 預防 COPD 急性加重聯合指南。^[5]

6. 抑郁情緒是導致患者無法完成康復治療項目的危險因素

本次更新中增加了抑郁對患者肺康復的影響的描述。該描述的依據是 Busch 等在 Respir Med 上發表的研究成果。該研究共納入了在門診接受肺康復的治療的 COPD 患者 111 例。參與治療 20 次或以上的患者被視為「完成者」，采用 CES-D 評估抑郁程度。

研究發現，所納入的受試者中，74% 的患者 GOLD 分級 ≥ 3，68% 的患者為「完成者」。較少抑郁情緒的患者肺康復治療項目的完成度更高。性別分層分析提示，較少抑郁情緒和更遠的 6 分鐘步行距離均是女性患者肺康復治療完成度的獨立預測指標。研究結果提示，在臨床實踐中應注意對患者抑郁癥狀的篩查和治療。^[6]

7. 非手術性支氣管鏡肺減容術不應在臨床研究以外應用

本次更新在支氣管鏡肺減容術的描述中補充說明了該療法的應用范圍。

8. COPD 常用治療藥物列表 LABA 單藥治療有新增

「奧達特羅（Olodaterol）單藥 5 μg 軟氣霧吸入（SMI）」，在 LABA+ 抗膽堿能藥聯合治療中新增「奧達特羅與噻托溴銨聯用（5 μg/5 μg, SMI）」。

9. 相關生物標記物檢測可提高診斷準確性

目前 COPD 急性加重的診斷還是僅依賴臨床表現，相關生物標記物檢測可提高診斷準確性。2016 版指南同時指出，針對穩定期 COPD 患者的生物標記物仍有待發掘。

參考文獻：

1. Putcha N, Drummond MB, Connett JE, Scanlon PD, Tashkin DP, Hansel NN, WiseRA. Chronic productive cough is associated with death in smokers with early COPD. COPD. 2014 Aug;11(4):451-8.

2. Kon SS, Dilaver D, Mittal M, Nolan CM, Clark AL, Canavan JL, et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax. 2014 Sep;69(9):793-8.

3. Rossi A, Guerriero M, Corrado A; OPTIMO/AIPO Study Group. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res. 2014 Jul 8;15:77.

4. Dransfield MT, Feldman G, Korenblat P, LaForce CF, Locantore N, Pistolesi M, et al. Efficacy and safety of once-daily fluticasone furoate/vilanterol (100/25 mcg) versus twice-daily fluticasone propionate/salmeterol (250/50 mcg) in COPD patients. Respir Med. 2014 Aug;108(8):1171-9.

5. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, Ouellette DR, Goodridge D, Hernandez P, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015 Apr;147(4):894-2.

6. Busch AM, Scott-Sheldon LA, Pierce J, Chattillion EA, Cunningham K, Buckley ML, et al. Depressed mood predicts pulmonary rehabilitation completion among women, but not men. Respir Med. 2014 Jul;108(7):1007-13.