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 來自意大利薩城大學的醫學教授 Ele Ferrannini 最近做客 Medscape 醫學網站的「Peters 看糖尿病」評論節目，就糖尿病治療的最新進展及其臨床應用作討論。

糖尿病新藥曾經在一段時間內如雨后春筍般涌現，而近期卻處于停滯階段，相比之下，高血壓新藥的面世卻保持著穩定的周期。糖尿病藥物研究方向多樣化，不再局限于血糖或糖化血紅蛋白，還有針對減重、預防低血糖和糾正病生機制等方面。各類藥物不可能在短時間內用于臨床，但長遠來看，藥物面世之初可能會給醫生帶來困惑，但醫生將很快找到新藥的最適人群，及藥物間的最佳配伍。

選擇第一、第二步治療

1. 若 45 歲男性 2 型糖尿病患者，糖化血紅蛋白達到 9%~10%，將如何開展治療?

Ferrannini 博士: 首先需采集完整的病史，初診糖尿病是在何時，當時有什么癥狀，是否有糖尿病家族史，血壓、血脂、腎功能情況、是否有過敏及對藥物不耐受史，家庭情況等。然后詢問患者對糖尿病的認識，患者也許了解一些，但由于常常誤信網上的信息，對用藥產生偏見和錯誤認識。

患者接收到的信息必須有循證醫學證據支持，醫生必須在病人對藥物產生主觀偏見前，對其提供最適合的用藥方案。

2. 是否常以二甲雙胍作為初始治療?

Ferrannini 博士：是的，除了不耐受，二甲雙胍甚至沒有其他缺點。患者 3 個月后復診，若單用二甲雙胍不夠，則再考慮加用其他藥物。

3. 排除價格因素，腎功能也正常，接下來的第二步該怎么用藥？

Ferrannini 博士：現在的口服藥有效性和安全性均值得肯定，會選擇口服藥聯用。

無論是與二甲雙胍聯用還是三聯用藥。DPP4 抑制劑耐受性良好，且對體重影響不大，藥物本身不會引起低血糖，所以我們可以放心應用。GLP-1 受體激動劑效果與 DPP4 抑制劑相似，但因其為注射給藥，所以需要依患者意愿決定是否使用。現在我們又有了 SGLT2 抑制劑，該類藥因其獨特的降糖機制與其他藥物均可聯用。患者可從減重、低血糖發生率低、降壓方面獲益。

所以首先要了解患者是否有高血壓。總得說來，第二階段用藥還是應從口服藥入手。

歸結起來，對于 2 型糖尿病不同階段用藥要求避免低血糖、有減重效果、用藥方便等。

4. 如果 2 型糖尿病需要應用胰島素，如何開始治療？

Ferrannini 博士談及，以過去五年搜集的數據和個人經驗，基礎胰島素的使用相較過去是一大超越。基礎胰島素研究的速度加快，將提供更多的選擇。

對于 1 型糖尿病，既往治療方式總是胰島素。而現在我們有了效果更好的胰島素，種類的選擇也更多。越來越多的證據表明，用于 2 型糖尿病的藥物聯合胰島素治療 1 型糖尿病可能有效，這在糖尿病治療上是一種革新。

形成伙伴關系

Peters 博士認為，良好醫患關系的形成在開始時非常關鍵，醫生最好先與患者協商，簽協議，確認他對于治療目標完全知曉，并且完全同意治療方案。這是確保患者依從性的最好方式。在整個醫療過程中，治療效果不佳的首要問題是患者依從性差。一開始，醫生就該給患者灌輸合作的思想，這對疾病的治療大有裨益。

其次，藥物副作用要向患者解釋清楚，否則患者輕信網上的訊息，對副作用產生偏見和不必要的憂慮。另外，應避免患者將診斷理解為審判，如果未達治療目標，患者仍須定期復診。治療應是患者為主，醫生為輔，這種協議非常奏效，因為我們必須說到做到才能取得成效。

Ferrannini 博士還強調，現在許多患者關心藥物的作用機制，會產生什么副作用。醫生對這個問題必須有所準備，包括解釋可能出現的各項副作用，安全性是藥物研制過程中的重要一環，且會經過嚴格的臨床試驗。比如使用 SGLT2 抑制劑前，需詢問患者過去是否有尿路感染史，如果是，告誡患者用藥后可能會復發。如果每項副作用都會發生，疾病將會無藥可用。當副作用很常見且可以避免的時候，患者應避免對副作用過分關注。

面對面交流是醫療過程的重要環節。事實上，過分依從指南會干擾醫生的臨床判斷，弱化醫患關系。當眼神接觸時，患者會很自然地對醫生產生信任感。

展望未來

談及未來，Ferrannini 博士表明，SGLT2 抑制劑類對心血管事件的結局的相關數據最近發布。我們可以知曉對哪些病人心血管保護作用最強，藥物通過何種機制產生作用。這將會成為藥物研制者、學者、醫生、患者之間的新討論點，因為這是第一個隨機對照試驗發現用藥后糖尿病患者高心血管病風險下降。心血管損害晚期，無法逆轉的患者將獲益。             

我們所討論的主要是各種選擇，醫生必須明白所有藥物都能用，但是要引導患者正確理解藥物選擇、副作用、獲益和糖尿病的治療目標：增重和低血糖發生率最小化，降糖和減重效果最大化。我不能保證一些老藥是否會出現新的副作用，但患者依然非常信任我，因為我對他們的情況了如指掌。

Peters 博士和 Ferrannini 博士均認為，現在糖尿病領域各方面數據均比過去進步許多，最近美國發布數據稱，糖尿病主要血管并發癥發生率已下降 50%。在歐洲，糖尿病不再是致盲的首要疾病。醫生和患者都應以積極的心態共同面對糖尿病。