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    在“不管大病小病，首選公立大醫院”的心理驅使下，大醫院“人滿為患”，無序就醫成了“看病難”問題的首要癥結，也成為醫改進入“深水區”亟待破解的頑疾。

    作為醫改的“排頭兵”，青海省已全面實行分級診療制度。專家表示，分級診療是促進有序就醫格局形成的必經之路，其建立是一個復雜的過程，還需在改革中不斷總結、完善，以實現預期效果。

    大醫院“減負”明顯

    “這大半年時間，醫院的就診率和住院數下降了10%。分級診療減輕了門診壓力，住院的床位也不像過去那樣緊張，從而給真正需要到三甲醫院就醫的患者節省了寶貴的醫療資源。”西寧市第一人民醫院醫保辦主任王景博告訴記者。

    根據程序，醫保參保患者需住院或轉院，除非特殊急、危、重癥病人，一般患者必須從鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構看起；一級醫院確認看不了的，經審批蓋章后開具轉診單轉往二級醫院；二級醫院看不了的，再走一系列程序，轉入三級醫院。

    “實行分級診療引導患者向基層下沉，緩解大醫院“看病難”，可促使醫保費用支出更加合理，醫療資源得到高效利用。”青海省醫改辦副處長張守順說。

    西寧市衛計委醫改辦主任趙文琦告訴記者，在分級診療制度引導下，許多患者首選在縣鄉一級醫院看病，報銷比例也高。目前，西寧市三、二、一級醫療機構住院人次呈現“一降二升”趨勢，新的就醫秩序逐步形成。

    據統計，實施“基層首診、分級診療、雙向轉診”制度以來，青海省級三甲醫院住院人次下降18%，費用過快增長趨勢有所緩解，基層醫療機構服務人次上升12%。

    量化指標引爭議

    青海省分級診療政策對各級醫療機構的轉診率有著詳細規定：能開展住院業務的鄉鎮一般衛生院轉診率不得超過60%，二級醫療機構轉診率不得超過10%，三級醫院省外轉診率不得超過５‰。三級、二級和一級及以下醫療衛生機構平均住院日要分別控制在12天、9天和6天以內。

    一些基層醫療機構負責人表示，這些規定雖然對于把更多患者留在基層、緩解新農合基金緊張局面有積極意義，但嚴格規定轉診率甚至平均住院天數也帶來一些新的問題。

    記者在西寧市一些社區衛生院以及黃南藏族自治州尖扎縣人民醫院采訪時都看到，醫生登記開轉診單的病例有厚厚幾個本子，遇到不看病想直接開轉診單的患者或其家屬，總要反復解釋政策。而在青海省人民醫院、西寧市第一人民醫院等三甲醫院，患者及家屬因沒有轉診單又要求住院報銷而與醫生爭吵的情景頻頻出現。一些患者向記者反映，下級醫院做的部分檢查不能被上級醫院認可，重復檢查加重了患者的醫療負擔。

    “過于量化的指標控制并不科學。”王景博說，基層醫療水平千差萬別，縣鄉醫院的檢查和診療水平與三甲醫院之間有差距，而農牧民患病也有季節性、地域性等不穩定因素，從西寧市第一人民醫院近幾個月的就診情況來看，患者在二、三級醫院之間來回“跑腿”、因醫院檢查結果有差異而增加檢查重復次數的病例確實存在。這表明，用固定的轉診率、平均住院日來規定并不符合醫學規律。

    尖扎縣人民醫院院長田翰告訴記者，縣、鄉級醫院主要治療慢性病、常見病、多發病和老年病，這些病種病程較長，用天數量化并不合適；而大醫院主要治療疑難雜癥，其中有很大一部分是急性重癥，急性病發病期很短，住院時間也短，平均住院日卻是一級6天，三級12天，“一刀切”的規定不符合實際情況。

    一些衛計委干部表示，群眾以往無序就醫的習慣被限制，很多人不適應也正常，這表明，隨著醫改進入“深水區”，新制度、新措施出臺面臨的政策環境更加復雜，也為進一步細化調整措施提出新的要求。

    完善細化方案

    專家認為，通過制定不同的報銷比例或量化指標限制轉診并不是解決大醫院人滿為患、過度醫療浪費醫保資金的好辦法。要讓群眾自覺自愿選擇基層醫院，根本還在于提高基層醫院的醫療服務水平和影響力。

    張守順表示，醫改的目標是到“十二五”末，90%的就醫需求要在縣級醫院得到滿足，這就要求通過這一目標倒逼一級、二級醫院提升服務能力。而作為醫改服務和支付方式領域的一項重要的創新制度，分級診療政策的完善和調整還有待通過進一步積極探索，建立科學完善的制度空間。

    最近，青海省出臺了《進一步完善分級診療制度的若干意見》就明確指出，取消定點醫療機構負責人簽字審批程序，改由患者的主治醫生簽字，定點醫療機構醫保辦審批蓋章。同時，取消醫保管理部門審批程序，并規范異地居住、特殊群體、特殊病種的轉診審批程序，盡量實現異地就醫即時結算，同類疾病再次入院治療的患者可選擇原救治的定點醫療機構診治，確保患者得到方便有效的醫療服務。

    據了解，新的實施意見還對轉診率的規定作了調整，根據農牧區醫療資源和服務水平的初步評估，醫療水平較好的西寧市、海東市一級及以下和二級醫療機構的轉診率應分別控制在65%和20%，黃南、果洛、玉樹等偏遠農區則為80%、35%。

    專家認為，有關部門正對政策進一步細化和完善，通過分級診療引導有序就醫也越來越有效可行。目前，還需要建立完善配套的縣鄉級醫院醫療服務水平評估機制，督促基層醫院提升水平，滿足患者需要。通過拉大報銷比例差距鼓勵病人分級轉診，激勵醫療資源合理分配，促進政策實施取得實效。

    “群眾的自主看病習慣需要一定時間去逐漸改變。應加強政策宣傳和解釋，增強廣大群眾對分級診療新政策的認知度和理解度，從而加快形成新的就醫格局。”田翰說。