蕁麻疹是一種常見皮膚病，表現為短期風團（瘙癢、淺表皮膚腫脹）、血管性水腫或二者兼有。蕁麻疹可急性發作（6周）或慢性發作（持續時間＞6周，通常為幾年），可由特定外部因素觸發，如寒冷、摩擦、炎熱、運動、紫外線等。慢性自發性蕁麻疹累及全球約1%人群，多見于年齡30~50歲女性，其中66%的患者癥狀至少持續3年。
近日，《美國醫學會雜志》（JAMA）發表關于慢性自發性蕁麻疹的綜述，闡述了慢性自發性蕁麻疹的癥狀、診斷和治療臨床最近進展，特別是4大類治療策略：第二代H1抗組胺藥、奧馬珠單抗、全身性皮質類固醇和新型治療方式，以期為臨床實踐提供參考。
慢性自發性蕁麻疹患者如出現單個風團，直徑在幾毫米到幾厘米（巨大風團）不等，單天出現后幾個小時即可消失，但如果是血管性水腫，則通常會持續1~3天。風團可出現在身體任何部位，最常見的是手臂、腿部和軀干，血管性水腫則多累及面部，尤其是嘴唇和眼瞼，但身體其他部位也可能受累。若患者為中重度慢性自發性蕁麻疹，則風團和血管性水腫幾乎每天都會出現。相對而言，兒童出現血管性水腫的可能性更低，成人更高（5%~15% vs. 30%~50%）。通常風團和血管性水腫可自行消退，也不會留下什么后遺癥。
國際蕁麻疹指南推薦：慢性自發性蕁麻疹診斷檢查可遵循“7C”原則，即確診和鑒別診斷、病因識別、輔助評估、檢查合并癥、預后評估、評估潛在生物標記物或治療反應預測因子、檢測病程。考慮到風團和血管性水腫的短暫性發作特點，臨床醫生應仔細觀察患者癥狀、病史（如接觸蕁麻植物導致接觸性蕁麻疹、皮膚遇冷導致的寒性蕁麻疹）和激發試驗，以了解發病病因及評估觸發發病的閾值。
此外，部分疾病的表現與慢性自發性蕁麻疹癥狀類似，需要做好鑒別診斷，如Schnitzler綜合征，其特征為慢性蕁麻疹性皮炎、骨痛等；還有蕁麻疹性血管炎，這是一種與抗組胺耐藥風團相關的罕見疾病。對于抗組胺藥和皮質類固醇難治性孤立性血管性水腫，以及可能有血管性水腫家族史的患者，應考慮遺傳性血管性水腫。對于血管緊張素轉換酶抑制劑誘導的血管性水腫患者，癥狀通常在停藥后幾天緩解，偶有患者停藥后幾周或幾個月才緩解，且僅在這部分患者和遺傳性血管性水腫患者中觀察到致命性喉嚨腫脹，尚未在慢性自發性蕁麻疹中有類似報道。
慢性自發性蕁麻疹的治療目標是完全控制住疾病，同時消除癥狀和患者體征。國際蕁麻疹指南提供了逐步全身治療方案，包括使用第二代H1抗組胺藥、奧馬珠單抗等。這些藥物需要每日或每月服用，甚至需要服藥數年，而不是出現癥狀才用藥。
第二代H1抗組胺藥包括西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪、氯雷他定、富馬酸盧帕他定、比拉斯汀、依巴斯汀等藥物，均為美國FDA批準的治療慢性自發性蕁麻疹一線藥物。相比于第一代H1抗組胺藥，第二代H1抗組胺藥療效更佳，作用時間更長，也更不容易出現誘導鎮靜或損害認知功能和精神癥狀。若患者使用大劑量的第二代H1抗組胺藥治療2~4周后，4個問題的蕁麻疹控制測試（UCT）評分仍低于12分，應考慮將患者轉診至專科接受治療，如過敏科或皮膚科。國際蕁麻疹指南推薦奧馬珠單抗用于年齡12歲及以上，已使用了大劑量抗組胺藥，但癥狀仍存在的慢性自發性蕁麻疹患者的輔助治療。若用藥后患者癥狀完全緩解，則應在奧馬珠單抗和抗組胺藥用藥3個月后開始逐步減量，6~12個月后停藥，觀察患者癥狀是否仍完全緩解，若停藥后復發，則需重新開始使用抗組胺藥聯合或不聯合奧馬珠單抗治療。從既往研究來看，大約1/4~1/3使用抗組胺藥物的患者使用奧馬珠單抗無緩解或部分緩解。
目前，專家學者均不建議慢性自發性蕁麻疹患者長期使用全身性皮質類固醇，原因在于其可能增加高血糖、高血壓、神經精神疾病、骨質疏松癥等不良反應發生風險。不過，循證醫學證據支持短期使用皮質類固醇（＜10天，劑量與20~50 mg/d的潑尼松相當），適用于慢性自發性蕁麻疹急性嚴重加重的成人患者。
由于慢性自發性蕁麻疹的癥狀和體征多出現在身體多個不同部位，且數量較大，因此局部應用皮質類固醇或抗組胺藥既不可行，也不推薦。盡管當前循證醫學證據等級較低，但如果能在醫生指導下用藥，病情長期、嚴重、難治性自身免疫性蕁麻疹患者，也可考慮使用甲氨蝶呤、羥氯喹、氨苯砜、血漿置換或其他免疫調節治療。雖然第一代H1抗組胺藥（如苯海拉明）、三環類抗抑郁藥（如多塞平）、H2拮抗劑（如雷尼替丁）等藥物的療效證據有限，如果缺少一線治療用藥，必要時也可考慮作為慢性自發性蕁麻疹患者的用藥。色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑和氨甲環酸等臨床證據存在不一致。此外，目前臨床也正在探索針對抗組胺藥和/或奧馬珠單抗難治性慢性自發性蕁麻疹的靶向治療效果，如BTK抑制劑（remibrutinib、rilzabrutinib等）、抗KIT（barzolvolimab、briquilimab等）、抗IL-4Rα（度普利尤單抗）、抗胸腺基質淋巴細胞生成素（tezepelumab）和MRGPRX 2拮抗劑等。除非慢性自發性蕁麻疹患者有明確病史，以及體格檢查提示需要進行必要檢查，如常規過敏試驗或感染血清學檢查等，否則應避免廣泛的檢查來明確病因。臨床醫生應告知患者，這不是一種危及生命的疾病，也很少會誘發過敏，主要與自身免疫有關，通常幾年內可消退。患者應積極接受治療，直到癥狀消退，若出現以下情況，應積極轉診至皮膚科或過敏科接受治療：
- 個別風團持續超過24小時，色素沉著消退，應排除蕁麻疹性血管炎；
- 患者自我報告超過2~5天的孤立性血管性水腫，但未出現風團，需排除緩激肽介導的血管性水腫（包括遺傳性血管性水腫）；
- 除了風團和/或血管性水腫外，患者還出現全身性癥狀，如發熱、關節痛和腹痛等，需排除蕁麻疹性血管炎和自身炎癥性疾病，如Schnitzler綜合征；
- 風團和血管性水腫的發生似乎與藥物反應、食物過敏或過敏反應相關；
- 對伴有可誘導性蕁麻疹共病的患者采取或不采取激發試驗；
- 使用超出標準劑量的第二代抗組胺藥后，疾病仍無法控制。
慢性自發性蕁麻疹是一種炎性皮膚病，主要表現為自發性、復發性風團、血管性水腫或二者兼有之，可能與其他內科疾病或精神疾病共病，影響患者生活質量。當前一線治療策略是使用第二代H1抗組胺藥，二線治療策略是使用奧馬珠單抗。特別需要說明的是，全身性皮質類固醇僅能在短期內（＜10天）治療慢性自發性蕁麻疹急性嚴重發作的患者。
