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    醫學教育改革是一項復雜的系統工程，是不同社會時期多種因素相互作用的過程，也是沖突掙扎、曲折發展的過程。當代美國醫學教育是世界先進醫學教育的典型代表，研究和了解美國醫學教育改革歷程，更新教育理念，吸取經驗教訓，對于我國醫學教育改革發展具有重要的借鑒意義。

    改革歷程

    美國醫學教育改革大致分兩個主要階段：

    1.傳統醫學教育階段

    1629年至1870年，分為帶徒培訓(1629年~1765年)和早期醫學院課程體系(1765年~1870年)兩個時期。

    帶徒培訓時期：當時，由于受社會生產力和科學技術水平的限制，人類對客觀世界和醫學知識認識不足，認為生命與健康是上帝所賜。雖然當時出現了醫師，但人們患病后主要應對手段是求神問卜，很少求醫。醫生如同工匠一樣，其醫療知識主要來自經驗。開始于1629年的帶徒培訓，主要以口頭和自學形式傳授醫學知識，沒有正規的課程教學，是此期美國醫生培訓的主要途徑。

    早期醫學院時期：隨著醫學科學的發展，1765年美國創建了第一所醫學院——費城大學醫學院，之后金斯學院醫學院、哈佛大學醫學院、霍普金斯醫學院等相繼成立，培訓過程由以往分散、隨意的形式轉變為有組織、有計劃的活動，醫學院課程教學逐步取代師徒培訓成為醫學教育的主導。但是，醫學院的教學幾乎是說教式的，沒有一所醫學院把臨床實踐教學作為教學計劃的核心內容。

    2.現代醫學教育階段

    自1870年至今，分為現代醫學課程體系初步創立(1870年~1910年)、穩步發展(1910年~1950年)、全面改進(1950年~1980年)和“為21世紀培養醫生”(自1980年至今)四個時期。

    初步創立時期：1870年后，美國醫學教育開始了持續的創新性改革，醫學院規模迅速擴大，教育理念、課程體系、教學內容和方法手段不斷發展。1871年，哈佛大學醫學院成功地進行了醫學院改革，以實驗教學為標志的課程體系開始確立。1893年，美國醫學史上最重要的改革成果:霍普金斯醫學院建立，其最顯著的成就在于臨床教學，其臨床見習制度被稱為美國醫學教學歷史上最重要的教改成果。實驗教學之于基礎學習，臨床見習之于臨床學習，美國醫學教育發生了質的變化，現代醫學教育課程體系初步建立。

    穩步發展時期：1905年美國醫學院協會(AM-MC)發布了《四年制醫學課程建議標準》，1910年美國卡內基基金會(CCNY)與醫學教育委員會(CME)聯合出版了著名的《弗萊克斯納報告》，現代醫學課程體系得到了穩步發展，美國逐步取代歐洲成為了全球醫學教育的權威和圣地。以后雖然沒有出現重大的課程和教學模式改革，但隨著美國開始全面推行醫生執照制度，教學活動被程序化、結構化和正規化，以學科為基礎的課程教學模式得以全面推廣，有效地保障了醫學教育質量。

    全面改進時期：第二次世界大戰以后，為了與社會經濟、醫學科學和衛生服務需求相適應，醫學課程改革在美國風起云涌，增設了細胞生物學、分子生物學、行為科學等一系列新課程，課程結構進一步優化，開始實行“核心和選修相結合”的課程制度，探索創立了在世界醫學教育中具有劃時代和里程碑意義的兩種全新的課程教學模式:“以器官系統為基礎的學習(OS-BL)”和“以問題為基礎的學習(PBL)”。同時為適應人類認識疾病從“生物學”模式向“生物—心理—社會”模式的轉變，初級保健教育、人文社科教育得到了重視和加強。

    “為21世紀培養醫生”時期：20世紀80年代是美國醫學教育改革發展的一個極其重要的轉折點，針對醫學課程體系存在的問題和社會醫療需求的變化，美國醫學教育界對醫學教育進行了重新審視和反思，提出了《醫學教育的未來方向》、《為21世紀培養醫生，醫生的普通專業教育(GPEP)》等一系列重要報告，進一步明確了醫學教育目的，強調了醫療實踐教學的連續性，極力主張培養學生自主學習和解決實際問題的能力，為美國醫學教育改革發展指明了方向。絕大多數醫學院校從“教什么”到“怎么教”都發生了深刻變化。哈佛大學醫學院開展了現代醫學課程體系建立以來最為輝煌的課程改革———“新途徑(NewPath-ways)”項目，對世界醫學教育產生了重大影響。

    特點分析

    課程改革是醫學教育改革的核心，是推動美國醫學教育發展的最根本要素。其改革發展的歷史實質上是醫學教育不斷適應時代發展要求、不懈追求進步主義醫學教育理想的過程，也是醫學教育理念和教學模式轉變的過程。主要特點有:

    注重教育理念的先進導向

    “做中學(LearningbyDoing)”是美國現代醫學教育和課程改革一直堅持的基本理念。1871年，哈佛大學在醫學課程改革中特別強調實驗教學，時任校長艾略特指出:“科學原理更容易被那些親身體驗的人所掌握，而不是道聽途說者”。1880年，比林斯提出:“現代高等教育的一個重要組成部分是教人們如何增長知識，而達到此目的的最好方法就是去實踐，并要推動學生去實踐”。“做中學”主要在于培養學生三個方面的能力，即批判能力、自學能力和處理未知事件的能力。這一理念在PBL教學、早期接觸臨床、初級保健教育、導師制和標準化患者的應用等美國醫學教育改革中得到了充分體現。

    注重教學目標的平衡統一

    美國醫學教育始終堅持理想和現實的平衡統一，既追求進步主義教育理念，強調對學生思維能力、創新能力、自學能力及人文素質的全面培養，促進學生全面發展;又根據社會現實需求，要求學生必須掌握基本知識和專業技能。理想性是指對先進教育理念的一種追求，是教學的永恒目標;現實性是指按醫療衛生實際需求組織教學，是教學的短期目標。著名的GPEP報告強調了理想性:教師應像強調獲得知識一樣，強調學生獲得技能、價值觀和態度;應鼓勵學生參與教育活動，而不是讓學生成為事實知識的被動接受者。同時也注重了現實性：要制定明確的臨床實踐評定標準，確定未來醫生所需要的基本知識和基礎技能方面的要求。

    注重學科知識的系統整合

    1950年前，美國醫學院主要還是以學科為基礎的課程教學模式。醫學教育家斯蒂文教授在《課程的疾病》一文中，曾深刻分析了當時存在的9種弊病，如分科過細、內容膨脹、課程脫節、知識割裂等。隨著認知心理學對醫學教育認識的加深，1952年西余大學醫學院率先推出了“以器官系統學習為基礎”的課程改革計劃，跨學科組織教學的模式逐漸被全美醫學院所接受。這種整合，從范圍上來看，主要包括基礎學科的整合、臨床學科的整合、基礎與臨床學科的整合及醫學科學與社會人文科學的整合;從形式上來看，主要有PBL教學、多學科綜合教學、醫學綜合實驗、多專科臨床見習、多站點臨床綜合知識和技能考核等。

    注重專業人文的有機融合

    學者羅賓教授從教育哲學的角度認為，現代醫學教育主要來自兩個方面：一是科學決定論；二是人道主義。這一思想要求醫學教育不僅要重視醫學專業教學，還要重視社會和人文科學教育。隨著“生物—心理—社會”醫學模式被逐漸認可，美國眾多醫學院日益重視社會和人文科學教育，并貫穿于醫學教育的全過程。GPEP報告指出：缺乏人文、社會科學基礎的學生，在醫學生涯中往往會喪失智力挑戰和應答這種挑戰的能力。被譽為全美醫學課程榜樣的加利福尼亞大學舊金山分校課程設置中，開設了“社會和行為教育”課程模塊，涵蓋了醫學人類學、社會學、健康心理學、行為醫學等相關學科，包括5個社會文化主題和3個行為主題。

    注重學習環境的營造建設

    醫學院的職責不僅僅是優化課程內容體系，更要創造一個以學生為中心的“學習環境”。良好的學習環境主要包括完善的基礎條件、充滿教學熱情的師資隊伍、學校特有的優良傳統和活躍氛圍等。首先，美國醫學院在實驗室、圖書館等方面具有優越的條件，現代教育技術在醫學教育中得到了廣泛應用，基于計算機網絡的信息資源和系統平臺建設為學生自主學習提供了極大方便。其次，美國醫學院有著一支強大的教師隊伍，絕大部分教師對教學充滿熱情，責任和榮譽成為他們主流的價值追求，歷次具有深遠意義的醫學教育改革的順利推進就是最好的證明。另外，美國院校特別注重“軟件”建設，注重用辦學宗旨、優良傳統和價值取向去引導學生，用民主、活躍和創新的氛圍去感染學生，為學生的個性發展、師生的良好交流創造良好環境，研究者只有充分發揮主動性和獨創性，才能有所突破，創造性的解決問題，這是培養預防醫學專業人才科研創新和實踐能力的有效途徑。

    語言技能：理解與信任的建立。語言不僅是人類進行交流和傳遞知識的工具，也是一種文化。各民族具有自己的語言，反映人們的認識水平和思維方式。此外，語言還具有很強的心理功能，是民族情感的紐帶，可以喚起民族認同感和歸屬感，自己的語言能否得到他者的尊重，會影響到相互的關系。同樣，不同民族對衛生健康也有著自己獨特的語言和解釋模式，同樣的疾病，不同民族有不同的語言表述，反映出的意象也是不同的。因此，學會當地人的語言，才能更深入、準確了解一種文化，并獲得心理認同，從而建立信任關系，融入當地社會，實現有效溝通和理解。這也是在調查研究時應該具有的技巧。

    合作能力：共同成長的途徑。對預防醫學問題的人類學研究涉及自然、社會、文化等方方面面，需要多學科專家、政府部門、當地群眾等的共同合作，才能夠完成。因此，預防醫學專業人才必須具備科研團隊意識和合作能力，學會溝通、交流、協作。在這樣一個團隊中，不同思想的碰撞，更能激發創新，知識與能力在合作中的互補，更有利于問題的解決，促進當地居民衛生健康素養和能力的同時，也為預防醫學專業人才各種能力的成長提供團隊支持和資源。特別是國際化的合作，能更好的借鑒國外的先進經驗和成果，縮短與國際先進水平的差距，全面提升我國預防醫學研究和教育的水平，促進預防醫學教育與科研的國際化。