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    在美國的三類醫(yī)院中，盈利性私立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務都是賺錢的，不賺錢的醫(yī)療服務由公立醫(yī)院提供，非盈利性私立醫(yī)院則居其中。美國的醫(yī)療支出中，聯(lián)邦政府占27%，州和地方政府占18%，其余55%來自民間。公立醫(yī)院接受各級政府的經(jīng)費，也拿Medicaid(美國公共醫(yī)療補助)、Medicare(聯(lián)邦醫(yī)療保險)和醫(yī)療保險的錢，承擔著免費治療的主要部分，近十幾年來其數(shù)量下降得很快，很多公立醫(yī)院虧損嚴重。非盈利性私立醫(yī)院也受經(jīng)濟危機的影響，至少20%的非盈利性私立醫(yī)院虧本，63%的非盈利性私立醫(yī)院的盈利率在0到5%之間。

    人們通常認為，公立醫(yī)院和非盈利性私立醫(yī)院人浮于事、浪費嚴重，但是2007年的一項研究發(fā)現(xiàn)盈利性的私立醫(yī)院在經(jīng)營上并不比非盈利性私立醫(yī)院有效，所以問題不在于支出而在于收費，盈利性的私立醫(yī)院在醫(yī)療服務上追求利潤，不做那些利潤很低的項目。例如很賺錢的心臟手術(shù)，盈利性私立醫(yī)院在提供這項服務上比公立醫(yī)院多13%，比非盈利性私立醫(yī)院多7.3%。而不賺錢甚至賠錢的心理急診，盈利性私立醫(yī)院在提供這項服務上比公立醫(yī)院少15%，比非盈利性私立醫(yī)院少8.4%。對其他30多項醫(yī)療服務項目的分析，也表明盈利性私立醫(yī)院更傾向于只提供賺錢的醫(yī)療服務。

    此外，公立醫(yī)院和非盈利性私立醫(yī)院多位于邊遠地區(qū)和小城鎮(zhèn)，雖然覆蓋面很廣，但病人來源不足，加上本身也沒什么特長，因此很難產(chǎn)生經(jīng)濟效益。尤其是那些位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的不到100張病床的小醫(yī)院，奧克拉荷馬州所有的這類小的醫(yī)院都賠錢，有些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn)了，其他州的情況也差不多。這種小醫(yī)院對于全民性醫(yī)療服務很重要，如果沒有這些小醫(yī)院，住在離大城市遠的地區(qū)的人們很可能要開兩三個小時的車才能到醫(yī)院，一旦有急診的情況會耽誤搶救和治療，平時看病也很不方便。

    對于美國一個幅員遼闊的大國來說，有一個能覆蓋邊遠地區(qū)和小城鎮(zhèn)的醫(yī)療系統(tǒng)是非常重要的，如果沒有這樣一個有效的系統(tǒng)，不僅會出現(xiàn)非大中城市居民看病難的問題，而且會對大中城市的醫(yī)院造成巨大的壓力，導致醫(yī)療質(zhì)量下降。

    回過頭來看中國，中國看病難的問題就是沒有一個有效地覆蓋全國的醫(yī)療系統(tǒng)，基層醫(yī)院能力有限、設(shè)備陳舊兼不足、人員也不足，導致大中城市的醫(yī)院負擔過重。私立醫(yī)院和私人開業(yè)也都在大中城市，并不能解決基層的問題。

    新中國建國之后，全民醫(yī)療服務的問題始終沒有解決，從將中醫(yī)納入醫(yī)療體系、走中西醫(yī)結(jié)合道路到赤腳醫(yī)生，都是為了解決這個問題的權(quán)益之計，今天各級醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)就是沒有解決這個問題的惡果。

    美國很多醫(yī)生有自己的診所，包括很多在醫(yī)院就職的醫(yī)生，按醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量計算，長期以來私人診所占全美醫(yī)療機構(gòu)的2/3，承擔了大部分初級保健工作，在農(nóng)村和邊遠地區(qū)則主要靠這些私人診所，請問，大喊松綁的那些有發(fā)言權(quán)的醫(yī)生們有誰準備去農(nóng)村或邊遠地區(qū)開診所?

    這么大比例的私人診所的基礎(chǔ)在于美國有足夠的醫(yī)生資源，不僅自己培養(yǎng)，而且吸引了各國的醫(yī)學人才。就拿我們班同學來說，雖然學的專業(yè)不是臨床而是基礎(chǔ)醫(yī)學，竟然還有1/3在美國當醫(yī)生，各國的醫(yī)學院包括中國的醫(yī)學院源源不斷地為美國輸送人才，美國才有能力在醫(yī)院之外維持龐大的私人診所，可是中國呢?

    絕大部分私人診所賺的是辛苦錢，靠延長工作時間來掙錢，而想開業(yè)的中國醫(yī)生們是給富人服務，靠自己的名氣來掙錢。在現(xiàn)有超負荷運轉(zhuǎn)下，一旦大批醫(yī)生有了自己的診所，或者出現(xiàn)較大比例的私營醫(yī)院，其結(jié)果必然是公立醫(yī)院負荷更重，而且普遍虧損，因為賺錢的項目全被私營醫(yī)院和私人診所拉去了，在國家醫(yī)療投入如此之低的情況下，有可能出現(xiàn)醫(yī)療崩盤，導致無法為普通民眾提供最基本的醫(yī)療保障，使得看病更貴、看不起病。

    京虎子：醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)不能向美國看齊

    2005年以來，美國私人診所大量關(guān)閉，現(xiàn)在只占醫(yī)療機構(gòu)的50%。原因有兩個，一是年輕醫(yī)生們不愿意加班加點掙辛苦錢，寧愿去醫(yī)院就職。二是由于保險費用上漲、醫(yī)保支付下降等原因?qū)е率杖胂陆担沟煤芏嗨饺嗽\所關(guān)閉。中國如果去走美國的老路，是不可能靠私人診所解決看病難的。

    人口老化加上慢性病增多，是美國各級政府財政危機的原因之一，中國根本不可能像美國聯(lián)邦和地方政府那樣承擔45%的醫(yī)療支出，因此就不能搞醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化，醫(yī)改還得從最基本的覆蓋和質(zhì)量上入手。

    各級政府有義務加大醫(yī)療投入，起碼能夠多建醫(yī)院，增加醫(yī)院的編制，提高醫(yī)護人員的待遇，提高醫(yī)療水平，特別是縣一級的醫(yī)院。增加縣一級醫(yī)院的規(guī)模和水平，是解決看病難的真正出路。

    另一方面，中國的特色是大病小病都去醫(yī)院，尤其是根本用不著治療的發(fā)燒感冒，醫(yī)療資源無謂地花費在治療這些根本不用治療的毛病上，這才是醫(yī)療資源浪費的主要原因。改進這一點，首先靠科普教育，對這些自愈性疾病，要教育民眾，至少把這部分病源分流到社區(qū)。其次是病床周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院的病床很大比例成了療養(yǎng)院了，讓根本沒有必要待在醫(yī)院的人占用了，要改變民眾頭腦中療養(yǎng)保健等不正確的態(tài)度，讓病床良好地周轉(zhuǎn)起來，減少過度治療。讓醫(yī)院起到真正的作用，醫(yī)護人員的負擔減輕了，醫(yī)療質(zhì)量才能提高。

    中國的醫(yī)改之難在于醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)不足和民眾的觀念不足，這才是醫(yī)改的重點。