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    全國三甲醫(yī)院每天接診的患者中，近70%可到社區(qū)醫(yī)院或者一二級醫(yī)院接受治療。

　　三甲醫(yī)院用藥的依據(jù)是《醫(yī)保目錄》，社區(qū)醫(yī)院用藥的依據(jù)是《基本藥物》，兩者的藥物品種、報銷比例、治療效果差別很大。

　　老百姓看病，希望身邊就有“廟”，“不排隊”、“服務好”，但更重要的是，“廟”里得有信得過的“菩薩”。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務機構（下稱“社區(qū)醫(yī)院”）會有博士給人看病？原來，從2008年2月起，揚州市規(guī)定當?shù)財?shù)百名副主任醫(yī)師以上專家定期到社區(qū)坐診，并制定了一系列配套政策鼓勵市民“看病先到社區(qū)、大病轉到醫(yī)院、康復回到社區(qū)”。

　　“基層首診”、“雙向轉診”，這是一個堪稱完美的技術路線。但是，6年過去了，許多患者來社區(qū)醫(yī)院仍然并非“就診”，而是在大醫(yī)院“就診”后，到社區(qū)醫(yī)院輸液、換藥。與此形成鮮明對比的是——大醫(yī)院依舊人滿為患。

　　“頂層設計”為什么沒有達到理想目標？記者為此進行了調查。

　　望要“廟宇”更要“菩薩”

　　揚州的模式源自國家的設想——為了緩解看病難、看病貴的矛盾，全國各城市將建設星羅棋布的社區(qū)醫(yī)院并實行社區(qū)醫(yī)院“首診制”、與周邊大醫(yī)院的“雙向轉診制”，即“分級診療”。

　　政府將希冀的目光首先投向了“地理上的接近性”——“步行15分鐘就能到達社區(qū)醫(yī)院”。然而，“地理接近”能否帶來“心理接近”？

　　家住玉器街的離休干部趙大爺是位慢性病患者，他與記者的一番交談似乎頗具代表性：“久病成醫(yī)，我可以算是‘半個郎中’了，但什么叫做‘小病’，一般人并不能夠作出正確的自我判斷。”

　　他認為，現(xiàn)代醫(yī)學不同于過去的“看看舌苔把把脈”，很多大牌專家診斷疾病都十分依賴專用設備，專家到了社區(qū)，儀器設備怎么跟著來呢？在社區(qū)被初診為“大病”再轉入上級醫(yī)院，會不會因“二次檢查”增加患者負擔？還有，病人從生病到康復，經治醫(yī)生的全程把握是很重要的，大病手術后轉回社區(qū)，治療方案如何“一以貫之”？

　　諸如此類的疑慮歸結起來就是一點——老百姓希望身邊就有“廟”，“不排隊”、“服務好”，但更重要的是，“廟”里得有信得過的“菩薩”。本文開頭描述的“等候博士親診”或許正是這種“菩薩崇拜”的直接表現(xiàn)。

　　揚州地區(qū)最大的三甲醫(yī)院——江蘇省蘇北人民醫(yī)院社區(qū)管理科科長吳麗娟，在接受采訪時部分同意趙大爺?shù)挠^點，她對記者表示，我們國家沒有“私人醫(yī)生”，但醫(yī)生們卻經常會習慣性地把患者稱為“我的病人”，意思非常明白——這個病人的情況他最清楚；對這個病人，他有自己的對癥方案。有的時候，病人相對固定地在某一醫(yī)生那里接受治療可能長達數(shù)年數(shù)十年，病人生理、心理的細微變化都有可能影響到整個治療效果甚至影響生命安全，這不是一個簡單變換診療場所的問題。

　　吳麗娟還告訴記者，在該院掛鉤支援的6家社區(qū)醫(yī)院，對“下轉”的康復病人會盡量通過專家坐診的機會實現(xiàn)后續(xù)的“查房”，但他們的醫(yī)師資源也很緊張，每周只能“派駐”專家2～3個半天，所以很多病人不愿意離開醫(yī)院回到社區(qū)。

　　在為專家坐診、雙向轉診叫好的同時，記者在采訪過程中聽到的更多聲音是，有病都希望遇到“大菩薩”，但博士這樣的“大菩薩”不可能也不應該固守在社區(qū)醫(yī)院這樣的“小廟”里；即使他們自己愿意放下身段，也不一定能夠真正發(fā)揮作用。因此，老百姓對社區(qū)醫(yī)院所寄予的希望，是讓它成為能夠提供便民服務項目的福利性質的輔助機構，比如，照顧孤寡老人、護理康復患者，真正意義上的“治病救人”還被認為是“正規(guī)醫(yī)院”的職責。

　　衛(wèi)生主管部門希望通過降藥價來促進社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，為此制定了一系列“鼓勵政策”，比如很多地方通過政府采購、專藥專供等使社區(qū)醫(yī)院的藥價在很大程度上低于二級以上醫(yī)院，有的地方，這一“程度”被政府強制性地用文件形式界定為“20%”甚至“零利潤”。江蘇省衛(wèi)生廳曾測算，如果把去三級醫(yī)院看病的患者合理分流到社區(qū)醫(yī)院，一年下來該省患者的醫(yī)藥費能少花26億元。

　　但不少受訪的揚州市民對記者說，很多藥物的價格即便是“二級以上醫(yī)院的80%”，但還是高于平價藥店，實際上并無太多的優(yōu)勢。此外，拼命壓價后的藥品質量是否還有保證？

　　“社區(qū)醫(yī)院不是所有的藥品都能比市場上便宜。”梅嶺東路天星花園的朱阿姨表示理解，“社區(qū)醫(yī)院也要支付房租、吃飯養(yǎng)人。”不過，“即使社區(qū)醫(yī)院的藥價比大醫(yī)院低，‘開處方’還是大醫(yī)院讓人更放心一點。”

　　一位不愿透露姓名的三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴記者：“政府的設想也是大家的理想，但‘低價取勝’恐怕難以兌現(xiàn)或者說不能持久，因為現(xiàn)在很多大醫(yī)院都在試圖改變‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的公眾認知，藥品尤其是一些可比性很強的敏感藥品都在盡可能地讓利，而且很多時候各種儀器設備的檢查費已經可以在一定程度上支撐醫(yī)院的運轉，社區(qū)醫(yī)院呢，靠什么‘持之以恒’？”

　　為扶持社區(qū)醫(yī)院，國家制定了“常見慢性病在社區(qū)就醫(yī)享有優(yōu)惠”、“家庭病床醫(yī)保報銷起步線降低”等政策，但落實情況不佳。一位業(yè)內人士告訴記者，三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的用藥結構完全不同——前者的依據(jù)是《醫(yī)保目錄》，后者則是《基本藥物》，兩者的藥物品種、報銷比例、治療效果差別很大。“這是問題的核心。”

　　分級診療在揚州實行6年了，但大醫(yī)院依舊人滿為患，社區(qū)醫(yī)院主要還是給患者輪流、換藥。

　　問要政策更要服務

　　近年來，雖然從中央到地方各級政府都在朝著“合理分流”的方向努力，乃至大力推進醫(yī)療機構的分層服務改革，但與“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的理想格局依然相距甚遠，各地似乎都沒有能夠找到一個萬全之策。

　　相關調查表明，全國三甲醫(yī)院每天接診的患者中，近70%是可以到社區(qū)醫(yī)院或者一二級醫(yī)院接受治療的。蘇北人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)也基本印證了這一說法。

　　對政府與老百姓在分級診療設想上的“認識差距”，主管部門有怎樣的看法？《中國經濟周刊》記者就此采訪了揚州市醫(yī)改辦副主任周長發(fā)。

　　周長發(fā)告訴記者，揚州在社區(qū)醫(yī)院的建設上投入了大量人力、物力并且?guī)捉浉脑焐墶Ｔ?ldquo;雙向轉診”的問題上，揚州創(chuàng)新性地在各大醫(yī)院專門成立“社區(qū)管理科”，直接負責病人的雙向轉診。為了給市區(qū)數(shù)十萬市民家庭建立健康檔案，他們更對社區(qū)醫(yī)院提出了服務上門、熟悉到人，甚至熟悉到“狗都不叫”這樣近乎苛刻的要求。在工作實踐中他們認識到，分級診療是一個漸進過程，需要政府、醫(yī)院、社區(qū)、投資主體和市民群眾等多方面的共同配合。

　　周長發(fā)認為，關鍵還是要解決人民群眾融入政府構想的“意愿”問題，必須讓人民群眾實實在在地看到服務、得到利益。他說，政府與老百姓的認識差距將隨著時間的推移而逐步減小。從長遠看，現(xiàn)在處處有求于政府、有求于大醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)院通過不可替代的“主動服務”、“貼身服務”、“定制服務”將積累最多的社會資源、掌控最大的醫(yī)療市場，其社會認知和市場地位將發(fā)生根本的變化，一切問題都將會由此迎刃而解。

　　切要協(xié)作更要協(xié)力

　　在采訪中，許多人表示，老百姓不信任社區(qū)醫(yī)院，主要的顧慮在技術力量，建議“增加社區(qū)全科醫(yī)生”、“提升財政投入水平”。

　　記者從有關方面了解到的情況是，全國絕大部分縣級以上城市都已設置社區(qū)醫(yī)院，但能夠以門診形式處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的“全科醫(yī)生”卻相當匱乏，而培養(yǎng)一名“全科醫(yī)生”至少需要8年時間。因此，揚州目前所能做的是不斷培訓現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生。而在既有的地方財政狀況下，我國大部分城市對社區(qū)醫(yī)院只能提供政策支持，經濟上的大包大攬在可以預見的時期內不太可能，今后恐怕也不會成為發(fā)展方向。

　　周長發(fā)告訴記者，有人認為，只要讓社區(qū)醫(yī)院具有價格優(yōu)勢，逐利而為的本能就會引導群眾主動“分級診療”。但是，拋開讓藥廠“簡化包裝”、“定點生產”是否可行不談，市場競爭的公平原則和藥品定價的特殊性質也讓這一設想變得很難操作。一家大型醫(yī)藥企業(yè)的銷售人員告訴記者，社區(qū)醫(yī)院的藥品用量在整個市場銷量中的比例微乎其微，政府如何在不損害企業(yè)利益的情況下調動藥品生產廠家的積極性是一個亟須解決的問題。

　　據(jù)了解，“雙向轉診”在實踐中還存在不少障礙。“向上轉”可能直接侵害社區(qū)醫(yī)院的預期收益，“向下轉”又極易變成大醫(yī)院扔下的“雞肋”，在利益的權衡和博弈中，“協(xié)作”成了衛(wèi)生行政機關的“父母之命”，協(xié)作者則很難“兩情相悅”。

　　另外，“醫(yī)保報銷范圍”還在很多時候剝奪了社區(qū)醫(yī)院從大醫(yī)院分得“殘羹剩飯”的機會，比如，家庭病床的報銷障礙迫使康復患者被動選擇住院。

　　有受訪人士提出了另一種設想——讓大醫(yī)院直接主辦社區(qū)醫(yī)院，將“外部協(xié)作”改為“內部分工”，統(tǒng)一調配資源；統(tǒng)一技術保障；統(tǒng)一檔案管理；統(tǒng)一服務規(guī)范……這一設想的基礎是“國有大醫(yī)院反哺社會”的公益思想和“以貢獻換市場”的雙贏考量。但是，大醫(yī)院直接主辦社區(qū)醫(yī)院也有很多繞不開的矛盾，比如“盈利導向”取代“服務導向”，強者愈強，弱者愈弱等。

　　盡管有很多難題，對于社區(qū)醫(yī)院的未來，周長發(fā)還是充滿信心：如果我們能夠通過宣傳、教育和典型示范讓各方都認識到社區(qū)醫(yī)院不僅僅是“治病救人”，參與“健康體系建設”的人群就會逐步加大，而參與人群在社會總人口中占到相當比例時，“政府推動”就會變成“社會潮流”，情況就會與今天完全不同。