作者：中國醫師協會檢驗醫師分會
兒科疾病檢驗醫學專家委員會
血流感染（bloodstream infections，BSIs）是一種嚴重的全身感染性疾病，病原微生物在循環血液中呈一過性、間歇性或持續性存在，對機體所有臟器，特別是心臟瓣膜、關節等造成損害，嚴重者可導至休克、多臟器衰竭、彌漫性血管內凝血，甚至死亡[1]。血培養可為血流感染的臨床病原學診斷提供重要依據[2]。由于兒童血容量低于成人，自主配合依從性差，因此，如何規范血培養標本采集、降低污染率，對于血流感染的診斷至關重要。在我國目前對兒童血培養的采集缺乏統一標準和規范，而國外相關指南又難以符合我國的實際需求，因此制定本共識，以便規范兒童血培養標本采集的操作流程，為兒科臨床提供血培養規范化采集的參考依據。
一、適用范圍
本共識規定了兒童血培養標本采集的要求，適用于對中國兒童患者進行血培養標本采集與運輸的指導。
二、術語和定義
血培養：將新鮮離體的血液標本接種于營養培養基中，在一定溫度、濕度等條件下，使微生物生長繁殖的一種人工培養法[1,2,3]。
一套血培養：從同一穿刺點采集一瓶或同時采集多瓶的血液標本[4]。
導管相關血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI)：是指血管內置管定植細菌、真菌后，該菌進一步導至血流感染、菌血癥。本共識提及的導管包括中心靜脈插管、動脈插管、經過外周靜脈的中心靜脈插管、血透置管等[5]。
三、血培養指征
進行血培養標本采集的基本原則：當臨床醫生考慮患兒可能存在血流感染時，應及時進行血培養。與其他年齡段兒童相比，新生兒免疫系統發育不成熟，易于發生血流感染且與其母體感染相關性高，因此本共識對新生兒（0~28 d）和兒童患者（29 d~18歲）可疑血流感染的臨床指征進行分別表述。
（一）新生兒（0~28 d）血培養的臨床指征
包括新生兒母親分娩時胎膜早破（≥18 h)、疑似絨毛膜羊膜炎、白細胞增多、C反應蛋白升高、持續性發熱高于38 ℃、孕期生殖道及肛周B群鏈球菌定植；并且新生兒本身具有體溫升高或降低，心率、呼吸頻率加快，白細胞計數升高（6 h~3 d≥30×109/L，≥3日齡為≥20×109/L）或降低（任何日齡<5×109/L），C反應蛋白升高（出生6 h內≥3 mg/L，6~24 h齡≥5 mg/L，>24 h齡≥10 mg/L），降鈣素原升高（≥0.5 mg/L)，血糖異常，病情不穩定或惡化等臨床癥狀和體征[6,7,8]。
新生兒厭氧血培養的臨床指征：包括新生兒母親分娩時胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、產褥期患腹膜炎[4]。臨床患有或疑似新生兒壞死性小腸結腸炎，慢性口腔炎，蜂窩組織炎（尤其是肛周和骶周），腹部或盆腔感染，壞死性軟組織感染，不明原因的長期發熱并且需氧菌血培養為陰性的新生兒患者。
（二）兒童患者（29 d~18歲）血培養的臨床指征
患兒出現一種或者同時具備幾種臨床表現：常見臨床表現為發熱（≥38 ℃）或低體溫（≤36 ℃），出現畏寒或寒戰，毛細血管再充盈時間延長，白細胞計數增多（計數>10.0×109/L，特別有"核左移"時）或減少（計數<3.0×109/L）。嚴重情況下可出現昏迷，嘔吐/攝入不足，血壓降低，皮膚黏膜出血，淋巴結腫大，多器官功能衰竭，并伴有其他局部感染癥狀，例如：肺炎、關節炎、腦膜炎、急腹癥、尿路感染等癥狀者。此外，對于有甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染史的患兒，在入院后48 h內應進行血培養[6,7]。
兒童患者厭氧血培養的臨床指征包括：腹內或盆腔感染、頭頸部感染、膿毒性血栓性靜脈炎（例如雷米爾癥）和鼻竇炎、軟組織壞死性感染、咬傷及穿透傷后的感染、免疫抑制、發熱伴中性粒細胞減少癥、接受類固醇治療患者、長期不明原因發熱但需氧血培養結果為陰性的患兒[6,7]。
四、采血時機、采血量和套數
（一）采血時機
采集標本的最佳時機為使用抗菌藥物之前采集血培養。發熱患兒可在寒戰或高熱前、后采集。若患兒已開始進行抗菌藥物治療，可依據臨床的實際情況，在下一次使用抗菌藥物之前采集標本。
（二）采血套數和采血量
1．采血套數：
通常情況下建議每次采集2~3套血培養，2~5 d內無需重復采集，特殊情況（懷疑感染性心內膜炎或導管相關血流感染）除外。另外，對于新生兒在體重和總血容量允許的情況下，盡量采集2套血培養（一般每套血培養標本采集1瓶兒童需養瓶，如有可疑厭氧菌感染的臨床指征，則需要采集厭氧血培養）；如果新生兒體重和總血容量不允許的情況下，可采集1瓶兒童需氧瓶，并且建議根據臨床需要同時進行腦脊液或尿液培養[9,10,11]。
2．采血量：
采血量是影響血培養檢驗結果的關鍵因素之一，應按照血培養瓶使用說明書要求的采血量范圍，盡可能多收集血量，但不推薦采血量超過該范圍。
參照2013年美國傳染病學會與美國微生物學學會推薦的采血量和采集套數，結合臨床實踐，基于患兒體重[12,13]，本共識推薦的血培養采血量及采集套數見表1。
表1 兒童血培養采血量和采集套數
3．血培養標本采集順序：
使用注射器采集血液且血量充足時，先注入厭氧瓶，再注入需氧瓶。使用蝶翼針采血或采血量不充足的情況下，應先注入需氧瓶且滿足血量要求，再將剩余血液注入厭氧瓶[10]。
五、血培養標本采集的標準操作流程
（一）采集前準備
1．采血環境的準備：
為患兒和采血人員提供安靜、整潔舒適、適宜操作的采血場所[9]。
2．采血物品的準備：
血培養采集前應檢查下列物料是否備齊。（1）治療盤；（2）一次性注射器或蝶翼采血針；（3）根據醫囑準備不同類型的血培養瓶（采集前應檢查血培養瓶是否在有效期內、有無裂縫、培養基是否足夠、有無變質或者渾濁）；（4）消毒劑（如：70%異丙醇、0.5%葡萄糖氯己定、75%乙醇或含碘消毒劑，根據實際情況用于患者皮膚消毒或血培養瓶蓋消毒）；（5）無菌棉簽棉球、無菌膠布、止血帶、一次性墊巾；（6）一次性醫用乳膠手套、快速手消毒劑；（7）利器盒、分類垃圾桶、消毒液；（8）標識血培養瓶的用品。
3．采血人員的準備：
采血人員著裝整潔，戴口罩，采血操作前須按照《手部衛生指南》（中國疾病預防控制中心）要求的七步洗手法進行手衛生[14]。
4．核對醫囑與患兒評估：
采血人員認真核對醫囑、檢驗項目和患兒姓名及住院號/門診就診卡號等。評估患兒身體狀態、穿刺部位皮膚及血液供應狀況。了解患兒是否正在接受影響檢驗結果的相關治療，評估患兒是否處于血培養標本采集的最佳時機。告知患兒或陪同人采血目的、操作方法、配合方法，并取得配合。
（二）血培養標本采集流程
應嚴格執行血培養標本的無菌采集程序，具體采集流程如下。
1．患兒準備：
在保證安全的情況下，幫助患兒采取舒適的體位。
2．血培養瓶消毒：
去掉血培養瓶外蓋，不能打開內蓋,用70%異丙醇或75%乙醇浸漬棉簽/球擦拭消毒培養瓶頂部（禁用含碘消毒劑），待其干燥[6,12]。
3．靜脈穿刺點選擇：
選擇采血部位找到合適的血管，必要時可使用止血帶。對于新生兒及小于4個月的嬰兒行頸外靜脈和頭皮淺靜脈采血，可采取側臥位；3歲以上的兒童多行肘正中靜脈或貴要靜脈穿刺采血，以坐位采血為最佳。
4．采血人員手部消毒：
佩戴一次性醫用乳膠手套，使用快速手消毒劑清潔雙手1遍，仔細搓擦至手背、手心、手指等各處，1~2 min直至溶液完全揮發即可。
5．患兒皮膚穿刺點消毒：
從選定的靜脈穿刺點螺旋向外環形畫圈消毒，消毒區域直徑達3 cm以上。每一次擦拭都使用新的棉簽，總擦拭時間為1~2 min，待擦拭部位干燥后進行皮膚穿刺。具體消毒劑選擇與消毒步驟如下[6]。
2個月以內（含2個月）患兒：70%異丙醇消毒后自然干燥；或75%乙醇棉簽/球消毒30 s后，再用第二個75%乙醇棉簽/球擦拭[6]，等待完全干燥。
2個月以上的患兒：采用一步法或三步法消毒。
一步法：0.5%葡萄糖氯己定作用30 s；或70%異丙醇消毒后自然干燥。
三步法：（1）75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，待干30 s以上；（2）1%~2%碘酊或10%碘伏擦拭靜脈穿刺部位，碘酊作用30 s或碘伏作用90~120 s；（3）75%乙醇脫碘60 s，待揮發干燥后采血。
注意事項：若使用含碘的消毒劑，一定要脫碘后再采集血培養。因含碘消毒劑可能導至新生兒亞臨床甲狀腺功能減退，新生兒禁止使用[15,16]。葡萄糖酸氯己定不可以用于2個月以下的嬰兒進行皮膚消毒。
6．靜脈穿刺與注入血培養瓶：
使用一次性注射器或蝶翼針進行靜脈穿刺采血，注入血培養瓶。
如果使用一次性注射器采血，直接進行靜脈穿刺，收集標本。
如果使用蝶翼針采血，推薦同時使用蝶翼針配套的采血適配器采血。采集過程中保持血培養瓶直立，按照瓶子上的刻度線準確采集血量。
注入血培養瓶后，輕輕上下顛倒幾次，使血液與培養液充分混合，以防血液凝固。并在培養瓶上標注唯一標識。
7．止血：
在針頭從靜脈移除后，將無菌棉球貼或敷料覆蓋穿刺部位并按壓（一般按壓3~5 min，高血壓、出血異常或正在采取抗凝治療等的患者需要按壓5 min以上）[17]，以防止靜脈淤血。
8．第二套血培養采集：
采集第二套血培養時需更換穿刺點，重復上述3~7步驟進行采血。
9．采血后患兒的安撫：
采血后幫助患兒采取安全舒適的體位，同時觀察患兒有無不適，向患兒或陪同人告知采血后注意事項。
10．采血后物品整理：
整理好采血使用物品，并對廢棄物進行分類處理。
11．標本保存和送檢：
血培養標本采集后室溫保存，并盡快送檢[6]。
（三）注意事項
推薦直接采集靜脈血，不推薦采集導管血用于血培養（除非需評估該導管導至的相關性血流感染的情況）[6]。推薦單獨采集靜脈血進行血培養，如果與其他檢測項目同時采血，應首先采集血培養，以避免污染。
為了避免采集者手部污染采集區域（即使戴著手套），一旦患兒靜脈穿刺點皮膚消毒后，不要接觸采集部位。在穿刺前或穿刺期間，如需固定靜脈，可戴無菌手套操作，以便防止靜脈滑動。
將血液直接注入血培養瓶，中途不要更換針頭。
不可將抗凝血注入血培養瓶。
應按照血培養瓶上標注的采血量采集血標本。因為血培養瓶的負壓較大，容易造成過量采集，因此采集者在使用蝶翼針采血時需將血培養瓶直立，并實時觀察采集量，切勿過量采集！
進行厭氧菌培養，需先排空注射器前段空氣后再將血液注入厭氧血培養瓶。
六、血培養瓶保存與運送
血培養標本在采集后應及時送至實驗室，立即孵育或培養。運送條件要符合生物安全要求，室溫（不低于18 ℃）運送。如果運送延遲，血培養瓶應置于室溫保存，切忌冷藏或冷凍。
七、血培養標本核收和拒收
如發現血培養瓶標識錯誤或沒有標識、破碎、損壞、滲漏、凝血等情況，應及時與臨床聯系予以拒收。當發生采血量不足、血培養套數或瓶數不滿足要求的情況，實驗室可以接收標本但需告知臨床醫生，并在報告單上標注。
八、特殊情況下的血培養采集
（一）懷疑感染性心內膜炎患兒的采血方法
對所有出現不明原因發熱同時伴有病理性心臟雜音、心臟病病史或心內膜炎病史的患者都可以進行血培養。多數的感染性心內膜炎相關菌血癥均為持續性菌血癥，應立即進行血培養，不需要在發熱周期的特定階段進行血培養，以避免延誤治療。
對懷疑感染性心內膜炎患兒采集血培養建議如下：（1）對懷疑急性心內膜炎的患兒，建議在經驗用藥前30 min內采集3套血培養。如果24 h培養陰性，再采集至少2套血培養。（2）對懷疑亞急性心內膜炎的患兒，建議每隔30 min至1 h采集1套血培養，連續采集3套血培養。如果24 h內3套均為陰性，建議再加做2套血培養[2,18,19,20,21]。
（二）懷疑導管相關性血流感染的采血方法
血培養用于診斷CRBSI的方法包括外周血與導管血配對培養、外周血與導管近心端片段半定量和定量培養等[4,21,22,23,24]。
1．對懷疑CRBSI且保留導管的患兒：
建議至少取2套血培養，一套經皮外周靜脈采血，另一套應同時從導管中心或輸液港（venous access ports，VAP）隔膜進行無菌采集，并做好各采集部位的標記。如多腔導管需分別自每個內腔接口或VAP隔膜進行無菌采血。
注意：抽取導管血培養不要清洗導管和棄去導管內的初段血液，以確保導管內容物用于檢測。
2．對懷疑CRBSI且確定拔除導管的患兒：
建議采集2套經皮外周血培養，同時采用無菌操作拔除導管，剪下導管近心端片段長度達到5 cm，放入無菌容器，送至實驗室進行Maki半定量或定量方法培養。如果是多腔導管需對每個導管腔進行培養。
九、結語
血培養在血流感染診斷中至關重要，兒童作為特殊群體血培養規范化采集的難度明顯高于成人，規范兒科血培養標本采集是標本檢驗質量的重要前提。與世界發達國家或地區相比，目前我國兒科臨床對血培養規范采集的認知和重視程度有待提高。本共識在對全球范圍內該領域的研究和規范進行歸納的基礎上，結合我國實際國情，規范兒童血培養采集流程，為兒科臨床血流感染診斷和治療提供可靠依據。
執筆人：董方（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院檢驗中心）、宋文琪（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院檢驗中心）、李啟亮（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院檢驗中心）、王艷（國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院檢驗中心）、張泓（上海交通大學附屬兒童醫院檢驗科）、向贇（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院檢驗科）、李貴霞（河北省兒童醫院檢驗科）、趙銳（山西省兒童醫院檢驗科）、莫麗亞（湖南省兒童醫院檢驗中心）、潘秋輝（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心檢驗科）
專家組成員：宋文琪（國家兒童醫學中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院檢驗中心）、尚世強（浙江大學醫學院附屬兒童醫院實驗檢驗中心）、徐錦（復旦大學附屬兒科醫院臨床檢驗中心）；委員（按姓氏漢語拼音排列）：邊興艷（大連醫科大學附屬大連市兒童醫院檢驗科）、曹三成（西安市兒童醫院檢驗科）、陳紅兵（南京醫科大學附屬兒童醫院檢驗科）、成玲（福建省婦幼保健院醫院感染管理科）、段榮（江西省兒童醫院檢驗科）、樊茂（昆明醫科大學附屬兒童醫院檢驗科）、郭振欣（鄭州兒童醫院檢驗科）、賈偉（寧夏醫科大學總醫院醫學實驗中心）、江詠梅（四川大學華西第二醫院檢驗科）、李貴霞（河北省兒童醫院檢驗科）、劉海鵬（安徽省兒童醫院檢驗醫學中心）、馬東禮（深圳市兒童醫院檢驗科）、馬洪剛（沈陽市兒童醫院檢驗科）、馬麗娟（首都兒科研究所附屬兒童醫院檢驗中心）、莫麗亞（湖南省兒童醫院檢驗中心）、潘秋輝（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心檢驗科）、龐保軍（山東聊城市人民醫院檢驗科）、渠巍（貴州省婦幼保健院/貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫院檢驗科）、佘尚揚（廣西壯族自治區婦幼保健院/兒童醫院檢驗科）、沈立松（上海交通大學醫學院附屬新華醫院檢驗科）、沈永明（天津市兒童醫院檢驗科）、石磊（甘肅省兒童醫院檢驗科）、唐寧（廣西科技大學附屬兒童醫院/廣西柳州市婦幼保健院醫學遺傳科）、王潔（海南省婦幼保健院/兒童醫院檢驗科）、吳亦棟（杭州市兒童醫院檢驗科）、向贇（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院檢驗科）、楊紅玲（廣州市婦女兒童醫療中心檢驗部）、楊銘華（哈爾濱市兒童醫院檢驗科）、楊治理（內蒙古自治區婦幼保健院/兒童醫院/婦產醫院檢驗科）、張泓（上海交通大學附屬兒童醫院檢驗科）、張樂海（山東大學齊魯兒童醫院科教外事科）、張鵬輝（重慶醫科大學附屬兒童醫院檢驗科）、張文利（烏魯木齊兒童醫院檢驗科）、張曉威（長春市兒童醫院檢驗科）、趙銳（山西省兒童醫院檢驗科）、周肇魁（青海省婦女兒童醫院檢驗科）、鄭欣欣（福州兒童醫院檢驗科）
志謝 感謝國家衛生健康委臨床檢驗中心微生物室胡繼紅主任、首都醫科大學附屬北京友誼醫院臨床檢驗中心蘇建榮主任、北京大學人民醫院檢驗科王輝主任、國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院重癥醫學科錢素云主任、國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院感染內科劉鋼主任、國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院新生兒中心王亞娟主任、國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院護理部遲巍副主任、國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院門診靜脈采血室曹妍護士長對本文的指導與支持
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
選自中華檢驗醫學雜志, 2019,43(05)
