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臨床上，不合理用藥非常普遍，不但危害患者安全，而且加重群眾負擔，影響臨床療效。

作者｜徐毓才

合理用藥，始終是一個比較熱門的詞，因為其涉及用藥安全、有效、經(jīng)濟。

最近，合理用藥更是因為國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕903號，以下簡稱《通知》）的出臺更加熱。

在國家衛(wèi)健委官網(wǎng)百度“合理用藥”可以搜到相關(guān)結(jié)果約6352個。

仔細學習《通知》，“考核周期”進入筆者視野，而且規(guī)定為“3年”令人費解。令人不解的是，如果一個考核周期是3年，能不能起到“提高醫(yī)療機構(gòu)藥事管理水平”的目的呢？

臨床用藥不合理的表現(xiàn)

臨床上，不合理用藥非常普遍，不但危害患者安全，而且加重群眾負擔，影響臨床療效。有人將臨床不合理用藥的情況概括為九種：

（一）用藥不對癥。辨析病證不準，用藥指征不明，選用藥物不當；或者開錯、配錯、發(fā)錯、服錯藥物。

（二）用藥不足。劑量偏低，達不到有效治療劑量；療程太短，不足以徹底治愈疾病。

（三）超量用藥。主要為四種情況：劑量過大；療程過長；輕癥用重藥；無病用藥，長期使用以保健為目的的藥品以及不必要的預(yù)防用藥。

（四）合并用藥。也稱聯(lián)合用藥，同時或相繼使用兩種或兩種以上的藥物，治療一種或多種同時存在的疾病，包括：無必要地合并使用多種藥物；不適當?shù)芈?lián)合用藥，導(dǎo)致不良的藥物相互作用。

（五）重復(fù)用藥。包括同種藥重復(fù)和同類藥重復(fù)。同種藥重復(fù)：如5-單硝酸異山梨酷（欣康）片+硝酸異山梨酷（消心痛）片，欣康片即長效消心痛片，實為加大藥物劑量，易引起藥物中毒。同類藥品重復(fù)：如同屬內(nèi)酞胺類的青霉素與頭孢拉定聯(lián)合應(yīng)用，由于兩者同屬細菌的繁殖期殺菌劑同時應(yīng)用的話，青霉素注射液與把繁殖期的細菌殺滅，細菌已處于靜止狀態(tài)，再用頭孢拉定膠囊既得不到治療效果，增加了毒性，又造成了藥品的浪費。

（六）高起點用藥。對輕型患者或初治患者直接使用第二線藥物，甚至價格昂貴新研上市的第三線藥物，以使用輔助性藥物和高檔藥品為主要表現(xiàn)。

（七）違反用藥禁忌。有悖于明令規(guī)定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服藥時的飲食禁忌及證候禁忌。

（八）使用毒副作用過大的藥物。無必要地承受較大的治療風險，容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病。

（九）用藥方案不合理。未在適當?shù)臅r間、間隔，經(jīng)適當?shù)耐緩浇o藥或藥物使用方法不當。有人并不明白飯前、飯后和空腹服藥的含義。空腹，是指8個小時以上沒有進食的狀態(tài)，第二天早飯前就屬于空腹；飯前，是指進食前10-30分鐘；飯后，是指進食后15-30分鐘。

合理用藥考核的緣起

正是基于此，國家對合理用藥一直很重視。

2018年11月26日，國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了關(guān)于加快藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號），意見指出，藥學服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要內(nèi)容，是促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。

2019年6月4日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知（國辦發(fā)〔2019〕28號），通知提出要研究制定15個文件，其中就包括“制定醫(yī)療機構(gòu)用藥管理辦法”并明確由國家衛(wèi)生健康委負責，2019年9月底前完成。

如今3個月過去了，我們還沒有看見這個管理辦法，不知道今天這個“做好醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核工作的通知”是否就等同于那個管理辦法。但令人不解的考核周期確定為3年。

什么是考核周期？

為了搞清楚什么是考核周期以防誤讀，筆者專門百度一下。按照百度的說法，考核周期也可以叫做考核期限，是指多長時間進行一次績效考核。一般，考核周期過短，會增加管理成本；考核周期過長，又會降低績效考核的準確性，不利于績效的改進，從而影響績效管理的效果。

因此，考核就應(yīng)當確定出恰當?shù)目冃Э己酥芷凇Ｍǔ＃己酥芷谟性驴肌⒓究肌肽昕肌⒛昕肌?/p>

《通知》確定合理用藥考核重點

《通知》指出，合理用藥是醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的目標，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的必然要求。實施醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核，其目的是提高醫(yī)療機構(gòu)藥事管理水平。

《通知》規(guī)定，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且使用藥物的醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)當接受考核，考核內(nèi)容由省級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際，予以明確并設(shè)立相應(yīng)考核指標。《通知》同時指出，合理用藥考核的重點內(nèi)容應(yīng)當至少包括：1.麻醉藥品和精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用和管理情況；2.抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控藥物的使用和管理情況；3.公立醫(yī)療機構(gòu)國家基本藥物配備使用情況；4.公立醫(yī)療機構(gòu)國家組織藥品集中采購中選品種配備使用情況；5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)國家醫(yī)保談判準入藥品配備使用情況。

從這五點看，并不能完全算作是臨床意義上的合理用藥，因為這些要求并不是臨床角度試點不合理用藥范疇。第一點對于毒麻精放等特殊藥品和第二點“抗腫瘤藥物”的使用，實際上并不是不合理使用的重災(zāi)區(qū)；第三、四、五點和第二點中“重點監(jiān)控藥物的使用”重點是政策落實問題，也不能算作不合理用藥重災(zāi)區(qū)，獨有第二點抗菌藥物的使用應(yīng)該是不合理用藥的重點。

3年考核周期

《通知》規(guī)定，省級衛(wèi)生健康行政部門是合理用藥考核的責任主體，既要負責制訂合理用藥考核工作實施方案，并要組織或者委托第三方對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行考核。

明確考核周期為3年。納入考核的二級以上醫(yī)院（包括婦幼保健院及專科疾病防治機構(gòu)）的考核周期為3年；納入考核的其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核周期由省級衛(wèi)生健康行政部門確定，最長不超過3年。

考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格。合理用藥管理存在重大安全隱患，或者由于用藥錯誤導(dǎo)致藥品不良事件的，其考核結(jié)果應(yīng)當為不合格。

《通知》要求省級衛(wèi)生健康行政部門要做好合理用藥考核管理規(guī)劃，逐步提高轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核覆蓋率。到2021年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)考核覆蓋率分別達到10%、30%和100%；到2022年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)考核覆蓋率分別達到20%和50%；到2023年，實現(xiàn)二級醫(yī)療機構(gòu)考核全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)考核覆蓋率達到50%以上并逐年提高。

最糾結(jié)是問題是以3年為考核周期是不是有點兒長，對于醫(yī)療機構(gòu)存在的不合理用藥問題很難做到及時發(fā)現(xiàn)及時反饋及時改進，而且這種事后評價的考核模式本來就有很大缺點，如今還要等3年，對于醫(yī)療機構(gòu)又能不能真正起到提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平和醫(yī)療機構(gòu)藥事管理水平的目的？我懷疑。(原標題：3年考核周期，能提高醫(yī)療機構(gòu)藥事管理水平嗎？)