被忽視的免費醫療問題
免費醫療有兩種情況，一種是朝鮮等社會主義國家，國家辦醫院，醫院是政府的一個職能部門，就是負責免費給看病的，醫療行為當中根本不存在經濟計算。這種免費看起來很美好，但是實際結果和其他所有公有事業一樣，就是缺乏激勵，醫生的看病行為沒有激勵，根本不想給病人看病。
中國前幾年搞來試點的各種“濟困醫院”，以及曾經一度樹為旗幟的安徽模式，即所謂的“收支兩條線”，都是這種免費醫療的變種。這種模式下醫院也收錢，但收的錢不歸醫院，醫院的開支則由財政直接承擔。安徽搞收支兩條線以后，醫療機構不盈利了，從單病種治療費用來看，似乎便宜了，以前去醫院看個感冒得花100，現在醫院不掙錢也就不給亂開藥，可能50塊錢就解決了。但病人的負擔反而加重了，因為醫院和醫生失去了激勵，醫院選擇收縮自己的服務范圍，原來在鄉鎮醫院看的病，得去縣醫院看，以前縣醫院就能住的院，現在只能去市醫院住。
另外一種免費是治療費用全額報銷。全額報銷的后果很明顯：病人對治療行為失去預算約束，反正不花我的錢，你們隨便治，醫院對這種情況當然求之不得。但作為買單者，政府必須控制預算。
常見的控制的方式是單病種價格限制，針對不同的病政府設定價格上限，結果就是限低了醫生拒絕治小病，類似前些年藥品招標廉價藥一招即死；限高了醫生頂格治療，治感冒限額500元，個個病人都花499。美國的聯邦醫保體系建立了一個龐大的單病種價格管理系統，叫“參照付費體系”，把醫療服務都用不同的代碼代替，直接就代碼算出來治一個病該花多少錢。這首先容易導致治療不足，醫院提前讓病人出院，而且這一套“純數目字管理”看起來高端洋氣，卻使得醫保詐騙成為普遍的行為，針對聯邦醫保體系的詐騙規模每年保守估計是幾百億美元，因為代碼是死的，人是活的。
再說全民醫保。既然不是全額免費，就存在保大病還是保小病的問題。保大病就不可能“全民”，因為成本太高，西方福利國家也沒解決這個問題，所以要排長隊，名義上大家都可以免費治病，實際上只給排到了人治病。另一種思維在中國說得也比較多，就是給全民保小病，“以保障公平為目的”（清華大學李?教授就是這個主張）：頭疼腦熱看病不花錢。問題是頭疼腦熱大家本來都看得起，有必要非得把錢拿給政府，然后政府再來交醫藥費嗎？而且花自己的錢是節約的，花大家的錢是慷慨的，只要通過政府交錢就給浪費制造了機會。
政府不喜歡“免費”嗎
其實在最近這幾年的醫改爭論中，衛生部的主張一直是傾向于實現“免費醫療”，主要理由就一條：信息不對稱。病人不懂醫療，所以治病花多少錢醫生說了算，病人沒有博弈能力，只能完全任人宰割——不如國家把我們衛生部的醫院養起來，我們免費給大家看病。但醫生不是天使，顧客花錢他會宰客，不花錢他會怠工，而怠工是所有國營服務事業共同的問題。
政府喜歡逃避責任嗎？政府其實喜歡承擔責任。政府官員面臨的激勵和企業人員類似，也是升職加薪，只不過升官顯然更具誘惑。升官的實質，是管更多的人，管更大的事。有時候不升官也可以達成類似目的，那就是增加工作人員和管轄范圍，這些都可以在“對更多事情負責”的理由下實現。
企業工作人員也面臨類似的激勵，但企業有利潤約束，一個分公司經理當然也希望自己管轄比總部更多的下屬，不過他自己承擔的盈利責任導致他不能這樣做。而政府沒有利潤約束的，一個政府部門雇的人越多，花的錢越多，反而越說明它重要。成功的企業員工能把利潤做大，而成功的官員把部門做大。
所以很多歡呼免費醫療的人，連政府行為的基本邏輯都沒有搞懂：代表醫院利益的衛生部不僅不會反對“免費醫療”，相反它一定會強烈的主張不要讓患者掏錢，“充分體現醫療的公共性”；同理，如果有“免費坐火車”的提案，鐵道部毫無疑問也一定會堅決贊成——從國家手里拿老百姓的錢，可比從老百姓手里直接掙舒服多了。
現代醫療制度必然與保險共生
醫療制度應該以保險公司為核心，包括由競爭性的保險公司提供基本的醫療保障。這玩意美國也有，叫HMO，即醫療管控保險。受雇于保險公司的全科醫生提供基本的醫療和公共衛生服務，如果他負責的人群醫療費用低，他就可以分較多保費，如果醫療費用高，保險公司就解雇他；如果民眾對醫生的服務不滿意，覺得他刻意省錢，就換保險公司。
以保險公司為核心還有一個好處，就是解決信息不對稱問題，病人生病一旦超過全科醫生治療范圍，就要送專科醫院。病人和醫院是單次博弈，會被醫院宰，但保險公司和醫院是多次博弈，醫院需要保險公司的病源，雙方可以建立規則和互信。
簡單來說，醫院必須是營利的醫院，保險公司必須是營利的保險公司，醫療服務的質量才能提高，價格才能下降。無論不讓醫院掙錢還是不讓保險公司掙錢，結果都是損害國民的醫療福利。所以我下午說：任何一項合法的事業，有人可以在其中掙錢，一定會越來越有效率，越來越合乎道德，越來越造福大眾；只要是免費的，人性中的懶和壞一定在其中越來越淋漓盡致的表現出來。
醫療是一門生意，衡量一門生意成功與否，可以看消費者的滿意度，或者行業發展的健康程度，用數目字來體現，無非就是產業規模，以及醫療出口數量，包括藥物出口和服務出口。平均壽命在特殊時期可以衡量一國醫療發展的速度，但拿它作為衡量醫療產業是否成功的準繩，就不靠譜了。
“美國模式”失敗了嗎
不少人說美國的醫療體系失敗（因為沒有他們主張的“全民醫保”），就是基于這樣一套看法。他們的理由是美國平均壽命在發達國家中居于中下水平，但醫療總費用卻世界第一，于是得出結論，由于“沒有全民醫保”，所以美國有錢治病的人多花了冤枉錢被醫院賺走了，而窮人看不起病，死得早，拉低了平均值。
美國看病確實貴，其中很大部分是行業壟斷和政府管制造成的問題，被廣大知識分子謳歌的美國FDA之嚴格，醫生門檻之高，抗生素使用率之低，在很多經濟學家看來恰恰是美國醫療的缺點。它們共同造就了美國高昂的醫療費用，扼殺了廉價醫療的機會，加重了普通人的負擔。我們喜歡贊美美國醫生的高收入，問題是醫生為什么那么高收入？為什么沒有廉價醫生？
醫療總費用高還跟醫療服務發達，能看的“病”多有關，比如看心理醫生等等，都在這個總費用里。美國人的“金融總費用”也比中國高，說明美國金融業落后、有待改革嗎，只能說明它的金融行業能做的事情多。此外，醫療總費用還包括技術和藥品的研發投入，美國的醫療科技和制藥產業也為“醫療總費用”居高不下作出了巨大貢獻。
美國的行業壟斷導致看病貴是很大的問題，相比發展中國家，美國的藥價也比較高，但是美國國內藥品銷售是一個3000多億美元的市場，歐盟5個首要市場：英、法、德、意、西的藥品銷售額合計才是它的一半，而歐盟5國人口加總還比美國多一些。
美國醫藥分離，醫院一般不至于為了賺錢故意多開藥，美國藥品也不比歐洲貴，如果不是美國的富人特別愛吃藥，那么美國的窮人實際上吃的藥也比歐洲多。這說明什么？
對此只有三個解釋：1，美國人生活方式不夠健康所以吃藥多；2，美國人得到了更充分的治療；3，美國的的醫療出口非常繁榮（很大一部分藥品的購買者是來美國治病的外國人）。你相信哪一個呢？我覺得三者都對。
美國有錢人活得長一些，而有錢人一般有醫保，可以由此認為醫保是有錢人延長壽命的原因嗎？窮人平均壽命不如富人，是真的到了缺醫少藥的地步（難道藥都被富人吃了）導致的，還是因為生活方式、飲食和鍛煉習慣的不同呢？提高預期壽命的方法是讓人多去醫院嗎？俄羅斯搞全民醫保之后，平均壽命能直追歐洲嗎？
醫療是一門生意，生意的宗旨并不是要解決問題，而是要讓消費者滿意。托馬斯.路易斯（耶魯醫學院病理學系主任，美國科學院院士）即使不同意我的前半句，也必然同意我的后半句。誰會真的以為全民醫保可以在一個人均壽命值早已穩定的發達國家大幅度提高壽命？——當然，這是另一篇文章的內容了。
關于免費醫療，真正的問題是：一個國家的平均壽命難道可以通過讓病人排隊的方式得到提高？
