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專家看點(diǎn)

CAR-T治療切忌“一窩蜂”，國際專家提醒：全程副反應(yīng)管理是重點(diǎn)
發(fā)布時(shí)間: 2019-03-13 來源: 生物谷

隨著腫瘤免疫療法的興起，嵌合型抗原受體基因修飾的T細(xì)胞（chimeric antigen receptor-modified T cells，CART）技術(shù)迅速發(fā)展，成為腫瘤免疫治療的新手段之一。2012年迄今，CAR-T多次上演奇效，全球已有超過25個(gè)研究中心證實(shí)了其治療白血病、淋巴瘤等疾病的有效性。2017年12月，中國首個(gè)CAR-T臨床申請(qǐng)獲得CFDA正式承辦受理。一年多來，持續(xù)備受醫(yī)患關(guān)注。那么，它究竟如何造福患者，國際上最新研究進(jìn)展如何？

2019年3月9日至10日，嘉會(huì)國際醫(yī)院腫瘤中心聯(lián)合美國麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）癌癥中心，在上海主辦“腫瘤創(chuàng)新療法前沿大會(huì)—淋巴瘤與骨髓瘤的研究、實(shí)踐、指南”大會(huì)，公布CAR-T等腫瘤前沿療法的最新研究進(jìn)展。嘉會(huì)國際腫瘤中心主任陳健行教授、副主任周莉莉教授主持會(huì)議，美國麻省總醫(yī)院癌癥中心副主任Ephraim HOCHBERG教授、淋巴瘤中心臨床主任Jeremy ABRAMSON教授、多發(fā)性骨髓瘤中心主任Noopur RAJE教授、舒緩治療主任Mihir KAMDAR教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血液科主任侯健教授、海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血液科王健民教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科主任李軍民教授、血液科主任醫(yī)師糜堅(jiān)青教授、上海血液學(xué)會(huì)副主任委員梁愛斌教授等20余位國內(nèi)外血液淋巴瘤、骨髓瘤專家發(fā)表演講，300余位腫瘤科醫(yī)師與會(huì)學(xué)習(xí)，近千腫瘤醫(yī)學(xué)行業(yè)人士及患者家庭在線收看大會(huì)直播。

CAR-T療法如何作用于癌癥患者?

CAR-T是一種細(xì)胞免疫療法，利用人體免疫細(xì)胞來清除癌細(xì)胞，作用流程是先從癌癥患者身上分離出其自身的免疫T細(xì)胞，在體外用基因工程改造的方式給它帶上一個(gè)‘子彈頭’，然后將帶有“子彈頭”CAR-T細(xì)胞回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，進(jìn)入體內(nèi)后CAR-T細(xì)胞將大量擴(kuò)增，消滅癌細(xì)胞。

中美研究進(jìn)展：不是所有患者獲準(zhǔn)適用，目前僅復(fù)發(fā)難治性患者嘗試

據(jù)世界影響因子最高的醫(yī)學(xué)期刊《NEJM》同行評(píng)議文章統(tǒng)計(jì)顯示顯示，中國學(xué)者在CAR-T領(lǐng)域研究項(xiàng)目數(shù)量高達(dá)一百多個(gè)，超過美國。而截止目前全球共計(jì)54項(xiàng)骨髓瘤領(lǐng)域CAR-T研究中，美國占26項(xiàng)，中國占24項(xiàng)。可見中美兩國學(xué)者在CAR-T研究的世界舞臺(tái)上已經(jīng)起到重大引領(lǐng)作用。但與此同時(shí)，與會(huì)國際專家仍提醒公眾：科技進(jìn)步鼓舞人心，但CAR-T研究尚在早期，還需相當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)積累，建議患者選擇的時(shí)候不要“一窩蜂”。

上海嘉會(huì)國際醫(yī)院腫瘤中心主任陳健行指出：“患者首先需要學(xué)會(huì)區(qū)分‘批準(zhǔn)’和‘研究’，就國際上而言，CAR-T目前被‘批準(zhǔn)’的適應(yīng)癥只在淋巴瘤和白血病，其在其他病種上的突破性進(jìn)展令人興奮，但還都屬于‘研究性’，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，患者應(yīng)當(dāng)在被核準(zhǔn)的疾病類型上來探討是否能夠選擇CAR-T療法。”

美國麻省總醫(yī)院多發(fā)性骨髓瘤中心主任Noopur RAJE教授透露：“在骨髓瘤領(lǐng)域的CAR-T臨床研究中，全球有200例患者入組，麻省總醫(yī)院參與其中近30例，這些病例均主要集中在復(fù)發(fā)難治性的患者。他們往往已經(jīng)接受過既往7到8線的治療，也就是說對(duì)現(xiàn)有免疫調(diào)節(jié)藥物、單抗、蛋白霉體抑制劑這些全部治療失敗，我們才納入CART臨床實(shí)驗(yàn)當(dāng)中。我們需要更多的數(shù)據(jù)積累，來研究CAR-T治療中至關(guān)重要的副反應(yīng)發(fā)生，對(duì)其加以全程管理和控制后，才能將治療對(duì)于患者的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，獲益升至最高。這是從臨床研究到治療實(shí)踐之間的距離。”

圖2:參與腫瘤創(chuàng)新療法前沿大會(huì)討論的中美專家

能否真正獲益，全程副反應(yīng)管理是關(guān)鍵

CAR-T是細(xì)胞，不是藥。其在人體內(nèi)引起的炎癥型副反應(yīng)——細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）表現(xiàn)為體內(nèi)所有細(xì)胞因子驟然升高，有可能導(dǎo)致病人一下子發(fā)燒、低血壓、需要氧氣等整個(gè)身體的變化，嚴(yán)重的神經(jīng)毒性反應(yīng)可能致認(rèn)知障礙等，但都是可管理、可逆的。因此，對(duì)這些副反應(yīng)基于充足經(jīng)驗(yàn)的全程監(jiān)測(cè)、識(shí)別、早期用藥干預(yù)調(diào)控及后續(xù)長期復(fù)查隨訪就非常重要，這些能夠改變甚至影響CAR-T治療的效果。美國麻省總醫(yī)院在此方面積累了相當(dāng)?shù)南刃薪?jīng)驗(yàn)：現(xiàn)已完成的CAR-T臨床試驗(yàn)在 1-1.5年間總體有效率高達(dá)90%，神經(jīng)副作用發(fā)生率不足1%，嚴(yán)重CRS發(fā)生率僅有30%，并均得到了有效的控制，還通過全團(tuán)隊(duì)配合提供的預(yù)備及支持性治療、重癥監(jiān)護(hù)、減痛、營養(yǎng)、體能、心理等全程舒緩治療，在確保療效的同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量。

相關(guān)地，對(duì)CAR-T能否應(yīng)用于門診實(shí)踐，該院癌癥中心淋巴瘤中心臨床主任Jeremy Abramson教授回應(yīng)：“每種CAR-T細(xì)胞不同，其結(jié)構(gòu)和毒性就不同，療效也是不同的。如果CAR-T想要在門診來做，必須滿足三個(gè)條件之一，：第一，它不導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放綜合征，且不導(dǎo)致神經(jīng)毒性；第二，它所導(dǎo)致CRS或神經(jīng)毒性是遲發(fā)的，也就是在輸入后過幾天才出現(xiàn)；第三，所導(dǎo)致的CRS或神經(jīng)毒性不嚴(yán)重，不可能使病人進(jìn)到ICU的程度，這使醫(yī)生有調(diào)控其副反應(yīng)的空間。”

據(jù)悉，作為美國麻省總醫(yī)院的戰(zhàn)略合作方，上海嘉會(huì)國際醫(yī)院全面共享麻省總醫(yī)院在CAR-T副反應(yīng)管理相關(guān)的研究經(jīng)驗(yàn)和最新成果，并已能夠提供相關(guān)血液淋巴瘤、骨髓瘤患者以國際會(huì)診、轉(zhuǎn)診方式或參與海外臨床試驗(yàn)方式獲得CAR-T治療資源的機(jī)會(huì)。

相比其他海外醫(yī)療中介機(jī)構(gòu)的服務(wù)，醫(yī)院方面特別說明：現(xiàn)已建立（Global Service Network）服務(wù)專項(xiàng)，與海外十余家開展CAR-T治療服務(wù)的機(jī)構(gòu)對(duì)接，幫助患者最高效地獲地幫助。但嘉會(huì)醫(yī)院作為一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不是以把病人送出國為目的，而是從醫(yī)生角度幫助患者梳理病情，通過已有的與國內(nèi)外相關(guān)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式合作，共同判斷他是否需要且適用該項(xiàng)新療法，建議合適的去處，并全程參與其治療前的病史整理，中期溝通，后期隨訪，以及回國后的醫(yī)療處理。對(duì)患者而言更為全面、可靠。

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