這位來自湖南的家長領著孩子走出診室，半年后，他們還會再來找于主任就診。后面進來一對內蒙夫妻和他們的兒子。丈夫脫掉了自己的外套，只穿一件毛背心，標簽翻在外面。這個小朋友的問題略微復雜，他的癥狀在特別情況下才會表現出來。于主任嘗試了幾次，但孩子年紀小，并不能完全聽從指揮。
時鐘已經指向中午十二點半。門診大廳漸漸從上午的喧囂中解脫出來，只是幾個孩子的啼哭反倒更加明顯。
一整個上午，醫生或者護士們幾乎沒有停歇一分鐘，每個診室的門外都等待著至少十幾個來看病的孩子，以及陪同而來的兩倍或者三倍數量的焦急家長。
這是北京兒童醫院中極為普通的一天。
作為中國頂尖的兒童醫院，北京兒童醫院吸引著全國各地的病童前來就醫。這背后映射出的，是中國整體兒童醫療資源的匱乏。
數據顯示，中國每千名兒童擁有的醫生數僅為0.23名，而同時期美國則為1.46名。中國醫師協會兒科醫師分會會長朱宗涵在接受21世紀經濟報道記者采訪時說，若要滿足當下兒童醫療需求，中國至少還需要20萬名兒科醫生。
兒科醫生緊缺背后，是醫療體制、服務體系、培養機制等等一系列問題。不少省級兒童醫療機構已經著手從區域的層面，構建本省的兒科服務醫療體系。但正如幾位地方兒童醫院院長在接受21世紀經濟報道記者采訪時所提到的，兒科醫學的發展需要一個國家層面的機構來整體推動。
就在不久前，北京兒童醫院院長倪鑫披露，計劃已久的國家兒童醫學中心已經接近落地，“如果一切順利，年底就要掛牌。”他認為，北京兒童醫院是最適合成為國家兒童醫學中心的醫療機構。
這份國際級兒童醫學中心的籌建計劃中，包括制定50種常見疾病的診療指南；在10-20家醫院推廣常見疾病診療指南；利用優勢學科重點支持15-30家醫院學科建設；對全國兒科醫師的培訓3000人次，等等。
前景頗為誘人，倪鑫給出的兌現期限也不算長——5年。
20萬名兒科醫生缺口
2008年中國有68家兒童專科醫院，僅占全國醫療機構的0.42%。其中，專職和兼職的小兒外科醫師僅4000余人。
人口結構上，中國正迅速走向老齡化，但絕對數量上，兒童的數量仍然龐大。
據國家統計局第六次人口普查（2010年）數據統計：中國0-18歲人口約3億，占全國總人口22.5%；0-6歲人口超1億，占世界同齡人口的20%。
與人口數量龐大相對應的，是中國緊缺的兒童醫療資源。
2011年，中國醫師協會兒科分會等四家行業協會聯合發布的報告（下稱“報告”）稱，中國兒科醫生嚴重缺乏。這種“嚴重缺乏”既體現在絕對數量上，又表現在兒科醫生隊伍結構上。
報告顯示，2008年中國有68家兒童專科醫院，僅占全國醫療機構的0.42%。其中，專職和兼職的小兒外科醫師僅4000余人。來自中國醫院協會最新的統計數據顯示，截至2013年，兒童醫院的數量已經達到92家，但兒童醫療資源整體匱乏的現狀并沒有根本性改觀。
可對比的是，中國每千名兒童擁有的醫生數僅為0.23名，而同時期美國則為1.46名。中國醫師協會兒科醫師分會會長朱宗涵認為，若要滿足當下兒童醫療的需求，中國至少還需要20萬名兒科醫生。
與中國醫療資源整體分布趨勢類似，兒童醫療資源同樣集中在大城市。報告顯示，專科兒童醫院主要分布在一線、二線城市及三線經濟發達的大城市，三線大部分城市及四線、五線城市均沒有兒童醫院。
但即使是在大城市，兒童醫療資源的現狀也不容樂觀。突出表現是，除了兒童醫院以外，大多數綜合醫院的兒科門診都在萎縮甚至撤銷。
以北京市為例，北京市衛生局的統計數據顯示，截至2010年，北京市83所二級以上綜合醫院中，開設兒科的67所，其中只開設兒科門診的29所（三級6所，二級23所），開設兒科門診及病房的38所（三級16所，二級22所）。按綜合醫院設置標準設置兒科門診及病房的醫院不足綜合醫院數量的一半。
就在2010年，北京市出臺《關于加強綜合醫院兒科建設工作的通知》，做出強制規定，二級及以上綜合醫院必須設立兒科。
不過，兒科的設立與滿足兒童醫療需求之間，仍存在距離。“兒科門診無法像專門的兒童綜合醫院一樣提供綜合服務，尤其是兒科技術服務。”朱宗涵說：“非常典型的是兒童麻醉，普通成人醫生是無法完成的。”
在強制要求二級及以上綜合醫院恢復兒科門診以后，北京市兒科醫生的短缺問題很快顯現。北京市不得不在多點執業、招聘門檻、戶口指標方面推出了頗為優惠的政策，面向全國招聘兒科醫生。
醫療體系“殘缺”
涌向大醫院看病往往是病童和家長們不得已的選擇。“地級市還做不到每個城市有一所兒童醫院，縣級往往沒有兒童醫院，大多由內科兼看兒科，而在農村、社區等基層也沒有兒科診所。”朱宗涵說，基層的兒科醫療服務之薄弱超乎想象。
在醫療機構、醫務人員等醫療資源同時短缺的情況下，各類涌向大城市醫院就診的患者進一步加劇了兒童就醫難的問題。
來自北京兒童醫院的統計數據顯示，2012年：全院門急診總數265.36萬人次，同比增加了16.8%，外地患者占60%；住院人數5.24萬人次，同比增加了15.4%，外地患者占70%。
讓人無奈的是，大量涌向城市大醫院的患者，卻往往以常見病居多。來自北大醫學部的學者曾針對城市兒童患病的趨勢進行研究，城市兒童患病主要以常見病、急性病為主，呼吸系統疾病是兒童最常患的一類疾病。
各大兒童專科醫院疲于應對普通病人，必然對新技術、各亞專業建設投入的時間精力大大減少，從某種程度上說阻礙了兒科醫療高端業務的進步。
更無奈的是，涌向大醫院看病往往是病童和家長們不得已的選擇。“地級市還做不到每個城市有一所兒童醫院，縣級往往沒有兒童醫院，大多由內科兼看兒科，而在農村、社區等基層也沒有兒科診所。”朱宗涵說，基層的兒科醫療服務之薄弱超乎想象。
前述調研報告顯示，中國縣級以上行政區域超過2000個，而縣級婦幼保健院共有1625家，平均每縣不足一家。而且中國地區級和縣級城市的醫院不設置兒外科，大城市的三級甲等醫院也僅是部分醫院設置兒外科。
在這種情況下，一方面是大量患者涌向大醫院，尤其是疑有外科疾病的患兒需要輾轉到大城市的三甲醫院或兒童醫院。而更為嚴重的一方面是，目前各地兒童醫院兒外科仍然持續收治大量由非專業兒外科醫師進行手術而效果不良的病兒，給患兒及家長造成了疾病、精神和經濟方面的三重負擔。
“如果全部兒童都去專科醫院，哪怕有400家兒科醫院也遠遠不夠。”復旦大學附屬兒童醫院院長黃國英說，兒科專科醫院側重于解決疑難雜癥、危急重癥手術的病人，比較常見的簡單的疾病，病情穩定、診斷明確的疾病應該回到社區。
但基層服務能力薄弱，是中國整個醫療服務體系的特點。兒科服務難度大，經濟效益普遍不如成人科室，基層醫療機構往往不重視兒科的發展，優秀的兒科醫師也很難留得住。本科以上學歷的兒科醫生往往集中在大城市專科醫院及大型綜合醫院的兒科。
此外，據記者了解，很多醫院科室多實行經濟承包制，導致青年醫師不愿意或沒機會到上級醫院進修學習，加之兒科在醫院地位較低，培訓經費困難，醫生接受培訓和外出學習機會都比較少。
由于缺乏系統的、規范化的臨床技能培訓，基層醫療機構的應急能力較差，診治兒童急性傳染病的能力以及對危重病的搶救能力顯得不足。
人才斷層之憂
山西醫科大學曾在1999年到2004年期間，暫停了兒科專業的招生，很長一段時間，山西兒童醫院33到38歲的年輕醫生基本沒有，處于斷層的狀態。
略感安慰的是，兒童醫療資源匱乏的問題已經引起高層重視。“去年中央財政撥款，支持地方興建了一批兒童醫療機構。”朱宗涵告訴21世紀經濟報道記者。
不過，單純恢復兒科門診、增加兒童醫療機構無法從根本上解決兒童醫療資源匱乏的問題。兒科醫生、護士等醫療人才的缺乏，仍然是制約兒童醫療資源擴充的主要因素。
“山西醫科大學曾在1999年到2004年期間，暫停了兒科專業的招生。這對我們醫院的影響非常大。”山西兒童醫院院長白繼庚告訴21世紀經濟報道記者，很長一段時間，山西兒童醫院33到38歲的年輕醫生基本沒有，處于斷層的狀態。
2004年，山西醫科大學恢復兒科專業的招生。但由于一名合格兒科醫生的培養周期最短需要7年（一般碩士畢業的醫學生才能進入三級醫院），因此直到近年，山西兒童醫院才重新有年輕的兒科醫生加入。
“每年山西醫科大學招生70人左右，其中有60多個學生會選擇考取研究生。除了那些流向外省的，每年進入我們兒童醫院的兒科醫生大概有40名左右。但因為兒科專業的畢業生太少，其它綜合醫院的兒科就很難再招人了。”白繼庚說。
這一切可以追溯到上世紀九十年代，教育部推行的一次本科專業調整。
教育部1998年7月頒布的《普通高等學校本科專業目錄》中，兒科醫學專業被以“專業劃分過細，專業范圍過窄”為由列入調整范圍，并且從1999年起大多數醫學院校停止招生，直到今天，招生工作還沒有恢復。
不少兒科醫療領域的人士都認為，停止招生12年的結果就是直接切斷了兒科醫生隊伍最穩定的人才補充源，并由此造成兒科醫生嚴重短缺的后果。
據記者了解，目前兒科醫師的來源，一是各級醫學院校的臨床醫學專業畢業生，二是攻讀兒科學專業的研究生，三是其他二級學科或三級學科研究生，出于各種原因選擇兒科就業者。而醫學院校的臨床醫學專業畢業生在本專科階段的兒科學教學安排遠遠少于原兒科學專業，只具備最初級的兒科知識。
有學者測算，未來10年，中國每年至少需要新增加1萬名左右的兒科醫師才能勉強滿足最低限度需求。但是由于兒科專業停招，十多年來中國的兒科醫生僅僅增加了5000名。
鑒于此，多位接受記者采訪的專家、院長都表示，恢復兒科醫生的培養體系，是中國兒童醫療服務長遠發展的關鍵所在。
培養體系能解決兒科醫生的來源問題，同時還需要解決的是出路問題。而這并不是單純興建新的醫療機構能夠解決的。
在中國當前的醫療服務體系當中，公立醫院運行主要依靠藥品、檢查作為收入的主要來源。因為兒童用藥量少、輔助檢查少、收費項目少，醫療收入明顯低于其他科室，有些醫院的兒科甚至是虧損的。
這也就可以理解，為什么諸多醫院壓縮或者撤銷了兒科。1995年，全國綜合醫院兒科床位總數是5萬余張，2005年下降到約4.2萬張。這其實也就意味著，現有兒科醫生的工作負擔相對更重、收入卻相對更低。
北京市衛生局曾做過有關調查，北京兒童醫院80位出診醫師接診4326人次，首都兒研所的67位出診醫師接診3213人次，這兩家醫院的出診醫師占當日北京市100家二三級醫療機構兒科出診醫師的33%，接診人次占46%。
兒科本身也具有特殊性。由于年幼兒童大多準確表達自己的癥狀，比成人脆弱，所以兒科俗稱“啞科”，而兒童病情變化快，需要醫生技術水平更為精湛，承受更高的醫療風險。而現在孩子看病往往2-4個人陪同甚至更多，將醫生團團包圍，兒科醫生診療環境差，工作壓力大。
重慶醫科大學附屬兒童醫院院長李廷玉此前曾指出，兒科醫生待遇低，風險大，環境差，兒科專業人才從業積極性不高，流失嚴重。
來自原衛生部人才服務交流中心的數據顯示，2011年與2005年相比，在執業類別為兒科的執業醫師中，有超過一半的人員離開兒科從事其他臨床服務。
這也意味著，如果兒科醫生的執業環境、職業待遇得不到改善，即便恢復兒科系也很難吸引到優秀的人才，更遑論到基層從事兒科醫療服務工作。
此外，盡管在鼓勵社會資本辦醫當中特別提到了鼓勵社會資本舉辦兒童醫院，但由于兒童醫療服務風險高、收益低，相比較其它類型的醫療機構，社會資本對舉辦兒童醫院的積極性并不高。
區域兒科中心的嘗試
白繼庚認為，區域兒童醫療服務網絡主要是布好網點，選準適宜的醫療機構，幫助他們發展起來，使得區域內既有中心，也有中間層，也有末端，才能使得兒童醫療服務體系能夠覆蓋整個區域。
對兒童醫療資源匱乏的改善，不少地方正在從區域兒科中心的探索著手。
“老百姓對兒科服務的需求體現在三個方面——服務品質、便捷程度和服務價格。”黃國英說：“區域性的兒童醫療服務體系，在我理解，就是以一個兒科醫療中心或者比較大的兒科服務醫療機構帶動區域內的兒科醫療服務，讓老百姓不管在哪里都能得到均質的服務。”
據記者了解，在區域兒科中心方面，山西省已經做了比較多的嘗試。五年前，山西省開始嘗試建立婦幼保健院協作體系，全省135家縣級以上婦幼保健院建立協作網，建設人才培養體系、信息服務網絡以及推行適宜技術項目。同時，山西還建立了一個區域內的危重癥患者急救網絡。
“這是目前的急事，有很多地區的危重癥孩子得不到救治，最終導致死亡。”白繼庚說，山西以省兒童醫院為中心，建立了連接全省大部分縣城以上醫療機構的危重癥救治網絡。目前，山西最遠的地方救護車3個小時就能到，初步解決了危重癥急救的問題。
白繼庚認為，區域兒童醫療服務網絡主要是布好網點，選準適宜的醫療機構，幫助他們發展起來，使得區域內既有中心，也有中間層，也有末端，才能使得兒童醫療服務體系能夠覆蓋整個區域。
幾年前，原衛生部也曾著手相關的研究和討論。據上海交大附屬兒童醫院院長于廣軍透露，2009年，衛生部有關區域兒童醫療中心的問題還一度形成征求意見稿，只是至今沒有正式出臺。
“為什么要設置區域兒童醫療中心？一是優化醫療資源的配置，二是健全兒童醫療的預防保健、篩查網絡，三是教育培訓，提升兒科醫療能力，四是技術研發。”于廣軍同時指出，設置區域醫療中心也存在一些困難，比如區域如何劃分，不同醫院的專科優勢如何平衡等等。
多位受訪的兒童醫院院長都表示，省級兒科醫療中心對區域內兒科醫療服務體系的建設頗為重要，而且也相對容易落實。但白繼庚說，在國家層面成立醫療中心，利用國家的優勢資源推動我國兒科醫療的發展，是非常重要的一個層面。
倪鑫認為，近年來，世界各國陸續成立國家兒童醫學中心，極大地提高了本國的兒科醫療保健水平和兒童健康水平。中國亟需成立自己的國家兒童醫學中心，以制定中國的兒科醫療保健的標準，規范兒科醫師培養，引領兒童健康事業的發展。
籌建國家兒童醫學中心
“好的醫療體系包括三個層面，首先有國家級的醫療中心，向下是省級，再向下是市縣級，建立起能真正將衛生保健預防到各市縣級的網絡，使病人需求和醫療供給得以平衡。”倪鑫說。
在不久前召開的“第一屆北京兒科發展國際論壇”上，倪鑫透露，北京兒童醫院正在籌建國家兒童醫學中心。在起步階段，國家兒童醫學中心將實行省部共建的方式。
此時，倪鑫上任北京兒童醫院院長已一年零八個月。
2012年3月，倪鑫成為北京市首次公開競聘上任的6家醫院院長之一，并很快將“北京兒科醫院是一家”的理念付諸實踐，搭建起了“兒科綜合服務平臺”。
“我們想向老百姓傳達的一個重要理念就是：兒童醫院是這些三級醫院兒科的后盾，可以放心去就診；如果這些醫院不能解決的疑難重癥要轉診到兒童醫院，我們一定接收。”倪鑫在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示。
從這個角度理解，國家兒童醫學中心其實是這個綜合服務平臺的“擴大升級版”。
倪鑫于2012年5月正式提交了成立國家兒童醫學中心的申請，并很快得到了時任衛生部部長陳竺的批示。不過在換屆等大背境下，組建國家兒童醫學中心并沒有馬上納入議事日程。
經過一年對20余家兒童醫院的考察，最終有10家外省兒童醫院與北京兒童醫院共同組成了北京兒童醫院集團，并于2013年5月31日正式成立。
“對于把有效、高質量的兒童醫療服務帶到相對不發達的地區，比較領先的兒童醫院聯合起來共同帶動是一種做法。”倪鑫認為，通過幾家醫院主動合作的形式，能夠更有效地推動優質兒科醫療資源的下沉。
山西兒童醫院是新近加入北京兒童醫院集團的第九家外省醫院，貴州省兒童醫院也正式簽約加入。按照兒童醫院的規劃，三年內成員單位將拓展至15家，并重點發展西南、西北、東北地區兒童疾病預防工作。
白繼庚認為，與省級兒童醫院在區域內發揮兒童醫療服務的保障作用類似，國家層面的醫學中心重點應該是促進全國范圍內兒童醫療服務的發展。
“好的醫療體系包括三個層面，首先有國家級的醫療中心，向下是省級，再向下是市縣級，建立起能真正將衛生保健預防到各市縣級的網絡，使病人需求和醫療供給得以平衡。”倪鑫說。
在醫療集團成立不久，國家兒童醫院中心的籌建工作重啟。2013年8月，剛剛組建不久的國家衛生計生委先后兩次到兒童醫院就醫學中心的成立進行現場調研。9月份，北京市衛生局局長方來英又帶隊向北京市王安順市長做了相關匯報。
進展頗快，成立國家兒童醫學中心的建議得到了各個相關部門的認可。倪鑫表示，如果一切順利，今年年底由省部共建的國家兒童醫學中心就將掛牌。
“羅馬不是一天建成的”，北京兒童醫院為國家兒童醫學中心的建設和發展提出了兩步走的規劃。
目前，位于北京市西南二環的兒童醫院附近正在施工。這是兒童醫院建設規劃第一步的重點內容：停滯十年的血液腫瘤樓的拆遷及建設重新啟動，血液樓建成后將增加360張床位數。
第二步則是以擴建方式搭建起國家兒童醫學中心的框架。倪鑫在今年年初曾透露，兒童醫院已經初步確定在通州國際醫療城建設分院，計劃設3000個床位。而按照更長期的規劃，兒童醫院將在北京市東、南、北與社會資本合作各建一家兒童醫院分院。
對于國家層面的兒童醫學中心，建設規模僅僅是一個方面。正如多位兒童醫院院長所言，國家層面的兒童醫學中心應該在全國兒科的發展中起到保障性的作用。為了實現這一點，兒童醫院制定了一個三年、五年兩步走發展規劃。
這個發展規劃包括在醫療方面制定診療指南、培訓兒科醫師，教學方面實現兒科資源共享，科研方面建設全國兒科醫學研究的多類型平臺，兒童保健方面開展前沿多中心研究等等。而且，每個發展規劃都有量化目標。
