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 　　十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，就深化醫藥衛生體制改革，提出要加快公立醫院改革，落實政府責任;取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。

　　隨著對第一批全國縣級公立醫院綜合改革試點評估的結束，第二批縣級公立醫院改革即將啟動。國家衛計委主任李斌日前表示，力爭用3年的時間全面完成縣級公立醫院改革。

　　然而記者調查發現，缺乏長效補償機制、僵化的人事編制制度、醫藥價格難理順等問題，使縣域醫改加速乏力。

　　多地補償“力不從心”

　　推進縣域醫改，政府投入至關重要。2012年，第一批全國18個省份311個縣(市)公立醫院改革試點全面啟動后，中央財政按每縣(市)300萬元的標準安排補助資金。

　　不過記者了解到，由于部分地區調整醫療服務價格不到位，由取消藥品加成造成的政策性虧損，財政補償“力不從心”。

　　因各地經濟水平不同，對取消藥品加成的補償也有所區別?？偟膩碚f，東部地區主要靠市場—即調整醫療服務價格來補償，而像青海、寧夏、陜西等西部地區主要靠政府加大投入。

　　山西省衛生廳醫政處副調研員舒言向記者表示，山西省國家貧困縣較多，首批試點的34個縣財政狀況較好，目前缺口問題不明顯。但新增的49個試點縣，部分為貧困縣。

　　山西省縣級公立醫院綜合試點財政補償辦法是，由縣級財政按核定的藥品加成收入的60%予以補償，40%通過提高醫療服務價格實現。其中，縣級財政補償由省級財政核定后列入省對縣均衡性轉移支付，縣級財政予以足額補償。中央財政安排的每個縣300萬元的補助資金，山西省用于醫院的基本建設。

　　但在具體操作中，最終達不到40%的補償標準。經濟狀況較好的縣可由縣財政補助，而財政狀況較差的縣就會存在補償缺口。“縣級醫院的服務價格不能再調了，再調就比目前省里的三甲醫院還高了。可以說這是一個瓶頸。”舒言說。

　　山西省部分試點縣實行縣財政“保底政策”，確保“取消多少，補償多少”。山西陽泉市，盂縣、平定兩所人民醫院參與試點，但陽泉市財政局的一份調研報告顯示，經測算，2013年5~6月份，平定縣通過調整醫療服務收費增加的收入為9萬元，可以彌補不足30%;盂縣增加收入2萬元，只彌補2%。由于縣級財政收入形勢緊張，縣“財政保底”政策尚未實現，還有20%~30%的缺口，目前只能由醫院承擔。

　　隨著對第一批全國縣級公立醫院綜合改革試點評估的結束，第二批縣級公立醫院改革即將啟動。對中央此前撥付的每個縣300萬元的專項補助資金，地方都在觀望。

　　去年10月，湖南省8個縣啟動縣級公立醫院綜合改革試點工作，祁陽縣從今年1月1日開始正式實施改革。祁陽縣人民醫院院長奉毅告訴記者，前8個月，取消藥品加成后，藥品收入部分的虧空約為700萬元，其中80%可以由提高床費、手術費等項目收費來補償。

　　“預計今年財政補償200多萬元就夠了。”奉毅說，目前中央財政補助300萬元，省財政補助100多萬元，縣財政100多萬元，一共500多萬元補償三家醫院是沒有問題的。

　　但他也表示，未來中央財政300萬元的補助如果不能持續，全部由省和縣財政負擔，是否補得起還很難說。

　　部分省份衛生主管部門人士向記者透露，在縣級公立醫院改革評估中也談到了接下來中央財政補助問題，但地方依然沒有得到明確答復。

　　日前，國務院醫改辦相關人士向記者表示，目前正和財政部溝通，未來財政補償補多少，如何補的具體方案爭取今年年底前出臺。

　　目前，江西省財政正在做2014年公共衛生財政的預算。“如果中央財政不撥付，那么就會由省財政撥付，標準至少會參照中央財政的標準。”江西省衛生廳醫管處相關工作人員表示。

　　取消藥品加成作用有限

　　在陜西商洛市山陽縣人民醫院，院長席虎斌告訴記者，他已經做好了取消藥品加成財政補償不到位的最壞打算。“財政補不上，我們就自己想辦法，節能減耗，職工的工資也要下降了。”席虎斌說。

　　不過取消藥品加成，群眾得到了實惠，醫院的藥占比也隨之下降。據記者了解，在取消藥品加成前，山陽縣人民醫院藥占比超過60%，目前降低到47%，不過這離管理部門的要求45%還有兩個點的距離。但他仍然認為，藥品零差率并未解決藥價虛高問題，而這也導致了醫院藥占比高。

　　華中科技大學醫藥衛生管理學院副院長方鵬騫長期關注縣級公立醫院改革，也是第一批縣級公立醫院改革評估組成員之一。他認為，取消藥品加成作用有限，藥品價格虛高現象仍然存在，患者對降價感受不明顯。

　　此外，藥品“三統一”可能引發新壟斷，為彌補取消藥品加成帶來的醫療收入缺口，有些醫生增加檢查、化驗等處方量等一些連帶問題，成為進一步改革的羈絆。“已經出現集團壟斷的趨勢，以往普通藥品配送及時，現在不及時了。”席虎斌說。

　　醫改以來，為推動基本藥物制度落地，各試點地區采取了很多措施，比如安徽的“雙信封”，陜西的“三統一”制度。

　　2012年8月起，陜西省啟動了縣級公立醫院機構藥品“三統一”制度，即統一采購、統一價格、統一配送。徐毓才認為，“三統一”的目的是增加政府的采購談判力，把價格談實，降低配送成本。但據他觀察，“三統一”之后，部分藥品價格反而升高，基層缺藥現象普遍存在。

　　郭安成告訴記者，醫改前，醫院列好計劃到西安藥品代理商處采購，“貨比三家”。但實行“三統一”后,部分常用藥品的配送價格高于市場價。比如同一個廠家生產的5%的葡萄糖，鎮某私人診所的進貨價是0.9元，但“三統一”的配送價格是1.8元;同一廠家生產的丹紅注射液，醫改前是29.6元，現在是39.6元。對一些利潤低的常用藥如注射用5ml蒸餾水，醫院已經長期缺藥。

　　多位試點醫院院長向記者表示，取消藥品加成，并不能真正解決藥價虛高問題，根本的辦法是擠掉藥品銷售環節的水分。

　　“藥品零差率是醫改提出的一項政策，降低老百姓的費用，由財政掏錢加大投入。在大醫改的層面上講，這是一個小的政策，實際上只是一個緩解醫療費用上漲的權宜之計，并不是根本破除以藥補醫的措施，要破除應著眼于價格機制上。”陜西省衛生廳醫改辦主任歐陽志煥接受記者采訪時表示。鎮安縣衛生局副局長高昌良表示，目前急需解決的是藥品供應保障體系改革。

　　人事制度仍是瓶頸

　　縣級公立醫院覆蓋9億人口，是連接大醫院和基層醫療衛生機構的樞紐，也是解決好看病難、看病貴問題的關鍵一環。

　　按照醫改的目標，力爭讓90%的病人在縣域內就診，基本實現大病不出縣。然而，僵化的人事編制制度導致基層醫療機構人才嚴重不足，優秀人才留不住，成為限制基層醫院發揮作用的頑疾。

　　“醫院業務量以每年20%的速度增長，但目前的編制還是20年前確定的，和實際需求十分不匹配。”席虎斌向記者坦言，目前的編制只有170多個，實際上醫院現有420多名在崗醫務人員，雖然剛剛爭取到241個編制，但還是遠不能滿足醫療需求。“編制外的人員，需要醫院自己負擔人員工資，壓力很大。”

　　席虎斌在山陽縣人民醫院工作多年，他告訴記者，2006年，醫院每天就診人數只有幾十個，但在崗的醫務人員有286人，“醫務人員太多，總擔心養不活”。7年過去了，醫院的年業務收入從當初的1500萬元增長到8000萬元，每月住院病人約1000人次，但醫務人員只增加到400多人，人員顯得嚴重不足。

　　“一直說自己養活自己，但需要的人進不來，不需要的人來了很多。”席虎斌說，過去很長時間，低學歷、低文憑，或者非醫學專業的人員通過領導簽字等途徑來到醫院。而受限于編制，專業技術人員進不來，即使進來了也很難解決職稱問題。“由于編制有限，一半以上的人員可能評不上職稱，導致內部矛盾較大。”

　　相比縣級醫院，鄉鎮衛生院缺人才問題更加嚴峻。山陽縣衛生局副局長徐毓才告訴記者，截至目前，山陽縣鎮衛生院有編制沒人問題很嚴重，缺員154人，大量臨聘人員給醫療機構，尤其是衛生院造成了沉重的經濟壓力。

　　不僅如此，鄉鎮衛生院還面臨人才向上流失問題。“由于待遇、醫療風險、上面醫院的抽力加大等原因，很多在衛生院還算人才，勉強可以用的，幾乎都被縣級醫院挖走了。”徐毓才說。

　　衛生人才缺乏，是基層醫療機構發展的瓶頸。近年來，國家通過振興計劃、事業單位招聘、執業醫師招聘等辦法為基層充實了不少人，縣域醫療衛生機構專業技術人員不足和中高端人才短缺問題依然嚴峻。

　　山陽縣鄉鎮衛生院人才招錄是納入縣事業單位招考計劃的，但山陽縣色河鋪鎮衛生院院長郭安成告訴記者，通過這個途徑，醫院已經10年沒有進過人。近5年招了2名護士，還是編制外的。

　　目前該院有編制27個，實際在編人員16人，編外2人。“我們院算好的，有些偏遠的鎮只有四五個人。”郭安成說。在醫院，郭安成既負責管理，還要做全科醫生出診，做手術，心電、X放射科檢查也是他的活兒。

　　方鵬騫認為，除編制審批滯后外，改革沒有針對性提出對縣級公立醫院醫務人員的硬性激勵措施、建立公立醫院法人治理結構進展緩慢、基礎性工資和獎勵性績效工資比例不合理等因素，也是導致人才流失的原因。此外，取消藥品加成后，醫療服務價格仍過低，導致醫生收入下降，人心不穩。

　　“政府可在諸如晉升、薪酬和福利等方面支持縣級公立醫院人才引進，打破人員身份界限，實行全員聘用制，探索實行縣級醫院編制備案制。”方鵬騫表示，建立激勵機制需政策聯動。

　　為破解基層衛生人才嚴重短缺問題，陜西省從今年開始，計劃用五年時間面向全國為縣及縣以下醫療機構定向招聘1萬名醫學類本科畢業生，并從編制、職稱、工資、安家費、住房等方面給予全面優惠。鎮安縣人民醫院已經從此項新政中得到了實惠。該院院長陳訓向記者介紹，今年6月，醫院招了6個本科生，每人3萬元安家費，工資升一個級別。

　　“斷層是歷史原因造成的，縣上解決了編制問題，人才梯隊基本已經形成，但還是緊張，住院醫師以上的醫生缺口仍超過20人。”陳訓說。

　　隨著醫療業務量增加，鎮安縣部分科室已經“人滿為患”。由于入冬為呼吸道疾病的高發季節，醫院兒科不得不加開兩個門診，由于人手不夠，醫院只能安排管病人的住院醫師出診，每天三個門診接診二三百名患兒。