成人午夜又粗又硬又长_鲁一鲁AV2019在线_欧美深深色噜噜狠狠yyy_www.91色.com_色影音先锋av资源网_特级做A爰片久久毛片A片喷水_99精品无人区乱码1区2区3区_国产人妻久久精品一区_欧美午夜精品久久久久久浪潮_av免费无码天堂在线_蜜桃色欲AV久久无码精品软件_日美一级毛片_久久久久久久久性潮_国产乱对白精彩_日韩精品免费一区二区_亚洲欧美精品在线_无码国产69精品久久久久_开心五月综合激情综合五月_干一夜综合_亚洲中文有码字幕日本

編者按：造血干細(xì)胞移植（HSCT）是將健康的造血干細(xì)胞輸注給放、化療后的患者，以替代患者病態(tài)或衰竭的骨髓，使患者造血和免疫系統(tǒng)重建。HSCT 由美國(guó) Fred Hutchinson 癌癥研究中心的 Thomas 教授于 20 世紀(jì) 50～70 年代逐漸引入臨床，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛用于血液疾病。本報(bào)特此梳理 HSCT 預(yù)處理、移植方式以及術(shù)后反應(yīng)的專家觀點(diǎn)，以饗讀者。

造血干細(xì)胞移植預(yù)處理：增加強(qiáng)度還是合理選擇藥物？

文 / 姜爾烈 

造血干細(xì)胞移植是用于治療血液系統(tǒng)各種良、惡性疾病的有效方法。預(yù)處理是 HSCT 的開(kāi)始，關(guān)系到移植的成敗。

以放療為基礎(chǔ)的預(yù)處理 

全身放療（TBI）具有較強(qiáng)的免疫抑制作用和抗腫瘤活性作用，與化療藥物之間沒(méi)有交叉耐藥，能夠穿透中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸等由于生理屏障造成的腫瘤細(xì)胞庇護(hù)所。較高劑量的 TBI 可以減低復(fù)發(fā)率，但是劑量過(guò)大會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。分次照射可以在減低器官毒性的同時(shí)保持抗腫瘤效應(yīng)，因?yàn)檎＝M織比白血病細(xì)胞具有更強(qiáng)的損傷修復(fù)功能。

以化療為基礎(chǔ)的預(yù)處理 

為了避免高劑量 TBI 的近期及遠(yuǎn)期毒性，越來(lái)越多的醫(yī)療結(jié)構(gòu)采用高劑量化療、馬利蘭（Bu）為基礎(chǔ)的預(yù)處理方案。Bu 作為預(yù)處理方案的組成部分具有與 TBI 類似的優(yōu)勢(shì)，它具有較廣譜的抗腫瘤作用，與其他烷化劑之間沒(méi)有交叉耐藥，而且可以透過(guò)血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病具有預(yù)防和治療作用。Bu 穩(wěn)態(tài)血藥濃度與預(yù)后具有很強(qiáng)的相關(guān)性。口服 Bu 在不同個(gè)體間的穩(wěn)態(tài)血藥濃度差異很大，被認(rèn)為是肝靜脈閉塞病重要的高危因素，影響了 Bu-Cy 方案的療效，靜脈 Bu 的應(yīng)用使 Bu 血藥濃度波動(dòng)帶來(lái)的毒副反應(yīng)明顯減少。

環(huán)磷酰胺（Cy）由于具有很強(qiáng)的免疫抑制活性，但大劑量 Cy 的應(yīng)用會(huì)帶來(lái)很多致命毒副作用。氟達(dá)拉濱（Flu）具有免疫抑制作用強(qiáng)、髓外毒性小的優(yōu)點(diǎn)，具有一定的抗腫瘤作用，并且可以抑制烷化劑誘導(dǎo)的 DNA 損傷的修復(fù)，與烷化劑合用可增強(qiáng)后者的抗腫瘤效果。Flu 替代 Cy 可保留免疫抑制作用，同時(shí)避免 Cy 與 Bu 聯(lián)用導(dǎo)致的髓外毒性。

馬法蘭（Mel）具有免疫抑制作用和廣譜抗腫瘤效應(yīng)，是多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者預(yù)處理方案的主要組成藥物。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院移植中心的臨床資料發(fā)現(xiàn)，在 AML 的異基因移植中，Bu+Mel+Flu+Ara- C 方案與 Bu+Cy+Flu+Ara- C 預(yù)處理方案相比，復(fù)發(fā)率更低（4.3% vs 25.0%，P=0.009）。

疾病診斷和狀態(tài)、有無(wú)并發(fā)癥、患者年齡、排斥風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等均影響預(yù)處理方案的選擇。因病種而異、因人而異的更加個(gè)體化的預(yù)處理方案選擇是本領(lǐng)域研究最終追求的目標(biāo)。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）

難治 / 復(fù)發(fā)型急性白血病的挽救性移植具臨床價(jià)值 

文 / 楊婷 

急性白血病發(fā)生難治 / 復(fù)發(fā)的主要原因是白血病細(xì)胞對(duì)化療產(chǎn)生耐藥性，涉及多方面的機(jī)制，預(yù)后極差，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的挽救性治療方案可循。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展、專家共識(shí)和指南推薦，結(jié)合患者年齡、體能狀況和個(gè)人意愿，難治 / 復(fù)發(fā)的白血病患者可以考慮納入臨床研究或者接受異基因造血干細(xì)胞移植。下面著重介紹造血干細(xì)胞移植技術(shù)治療難治 / 復(fù)發(fā)的急性白血病的移植方式和預(yù)處理方案。

目前用于移植的造血干細(xì)胞主要來(lái)源于骨髓、外周血和臍帶血，已經(jīng)明確的是去除移植物中的 T 細(xì)胞可減少移植物抗宿主病的發(fā)生率與嚴(yán)重程度，但移植排斥率、感染率和復(fù)發(fā)率均明顯增加。對(duì)于病情進(jìn)展惡化較快、亟需快速進(jìn)行移植的難治 / 復(fù)發(fā)患者，非去 T 的單倍體移植方式是很好的治療選擇。

傳統(tǒng)的清髓性預(yù)處理方案是以清空骨髓和促進(jìn)植入為目的，尚不足以徹底清除患者體內(nèi)高負(fù)荷的白血病細(xì)胞，移植后復(fù)發(fā)率高達(dá) 40%~70%。改良的清腫瘤預(yù)處理方案是在傳統(tǒng)方案中添加抗腫瘤藥物，故亦被稱為強(qiáng)化預(yù)處理方案，旨在可接受的毒性強(qiáng)度下增強(qiáng)抗腫瘤作用，在移植前進(jìn)一步清除難治 / 復(fù)發(fā)患者體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞，以提高移植生存率。

福建省血液病診療中心自 2013 年始，應(yīng)用由氟達(dá)拉濱與阿糖胞苷序貫預(yù)處理的 FA5-BUCY 方案治療難治 / 復(fù)發(fā)病例，2 年 OS 可達(dá) 61.2%；不同移植類型（全相合、單倍體）和不同白血病負(fù)荷（移植時(shí)骨髓原始細(xì)胞≤20%、>20%）的移植療效基本相近；其中，移植前經(jīng)化療和酪氨酸激酶抑制劑（TKI）未能獲緩解的 Ph 陽(yáng)性急淋患者，其 DFS 與緩解病例相近（DFS：16.7% vs 56%，P=0.021），相比于 Ph 陰性急淋患者有更為顯著的移植后 GVL 效應(yīng)。

該結(jié)果再次肯定了挽救性移植的臨床價(jià)值，高腫瘤負(fù)荷狀態(tài)的難治 / 復(fù)發(fā)患者也并非完全沒(méi)有治療機(jī)會(huì)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)挽救性移植在臨床應(yīng)用中還面臨諸多挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步通過(guò)優(yōu)化治療策略以提高長(zhǎng)期療效和安全性。

（作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）

原發(fā)性 PGF 與供者 DSA 相關(guān) 

文 / 常英軍 

異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-SCT）是治愈惡性血液病的有效、乃至唯一手段，但供者來(lái)源缺乏限制了 Allo-SCT 的廣泛臨床應(yīng)用。近年來(lái)，北京大學(xué)建立了非體外去除 T 細(xì)胞的單倍型相合造血干細(xì)胞移植體系（被稱為“北京方案”），基本解決了移植排斥問(wèn)題，但移植后原發(fā)植入不良（PGF）的發(fā)生率約為 6% 左右。原發(fā)性 PGF 定義為移植后超過(guò) 28 天，存在完全供者嵌合，無(wú)嚴(yán)重移植物抗宿主病和復(fù)發(fā)，骨髓存在增生減低，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L、血小板≤20×109/L、血色素≤80g/L。

筆者所在團(tuán)隊(duì)的研究證實(shí)，原發(fā)性 PGF 不僅與骨髓微環(huán)境中內(nèi)皮祖細(xì)胞受損、細(xì)胞免疫異常，而且與供者特異性抗人類白細(xì)胞抗原（HLA）的抗體（DSA）密切相關(guān)。在接受單倍型相合移植（Haplo-SCT）的患者中，HLA 抗體的陽(yáng)性率為 20%～25%，女性、懷孕、輸血以及診斷為骨髓增生異常綜合征是 HLA 抗體高發(fā)生率的危險(xiǎn)因素。DSA 不僅與 Haplo-SCT 后原發(fā)性移植排斥有關(guān)，而且與移植后原發(fā)性 PGF 和持續(xù)性血小板減少有關(guān)。接受 DSA 平均熒光強(qiáng)度大于 10000 的患者移植后非復(fù)發(fā)死亡顯著增加、總體生存率顯著降低。

2018 年初，歐洲血液和骨髓移植協(xié)會(huì)制定了 Haplo-SCT 模式下，DSA 檢測(cè)和處理國(guó)際專家共識(shí)。盡管包括血漿置換、美羅華、人血免疫球蛋白、硼替佐米等在內(nèi)措施被用于 DSA 陽(yáng)性、無(wú)其他供者可替換的病人的治療，但目前仍無(wú)基于循證醫(yī)學(xué)的 DSA 處理的最佳辦法。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于 DSA 所致的 Haplo-SCT 后繼發(fā)性移植排斥患者，血漿置換聯(lián)合美羅華以及同時(shí)回輸臍血造血干細(xì)胞，使 3～4 例患者重新獲得造血重建；該結(jié)果提示血漿置換聯(lián)合美羅華以及同時(shí)回輸臍血造血干細(xì)胞可能有效用于 Haplo-SCT 后體液免疫所致的移植排斥、PGF 等造血重建不良并發(fā)癥。

未來(lái)關(guān)于移植后造血重建不良患者骨髓微環(huán)境、細(xì)胞免疫和體液免疫異常的深入研究將有助于從發(fā)病機(jī)制上實(shí)現(xiàn)此類并發(fā)癥的的分層，為造血重建不良的有效治療提供新契機(jī)。

（作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院）