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侯培鋒醫(yī)生：王潔教授是我國肺癌領(lǐng)域知名專家，尤其在肺癌驅(qū)動(dòng)基因液態(tài)活檢研究領(lǐng)域取得了驕人的成績。現(xiàn)今晚期NSCLC已進(jìn)入了以分子分型為基礎(chǔ)的個(gè)體化精準(zhǔn)靶向治療時(shí)代，精準(zhǔn)治療首先需要精準(zhǔn)的分子分型，但不是每個(gè)患者都可順利獲得合格的腫瘤組織標(biāo)本，于是液態(tài)活檢應(yīng)運(yùn)而生。回顧性研究證實(shí)血漿ctDNA EGFR突變與組織EGFR突變?cè)谥笇?dǎo)NSCLC靶向治療上具有較好的一致性。王潔教授主持的BENEFIT研究首次前瞻性證實(shí)了液體活檢指導(dǎo)一線TKI療效的可行性，血檢陽性患者一線選擇吉非替尼，ORR 72.1%，中位PFS 9.2個(gè)月，與IPASS、WJTOG3405研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了血漿ctDNA EGFR突變檢測(cè)可以指導(dǎo)晚期NSCLC精準(zhǔn)靶向治療。請(qǐng)問王教授，隨著血漿ctDNA EGFR突變檢測(cè)方法的不斷優(yōu)化和可靠性的不斷提高，將來液體活檢是否有取代組織活檢的可能？液體和組織活檢這兩種檢測(cè)方式現(xiàn)在各自的地位和優(yōu)缺點(diǎn)？

王潔教授：液體活檢的研究是大家關(guān)注的熱點(diǎn)，包括ctDNA、CTC、外泌體。現(xiàn)在研究更多的是ctDNA， 已進(jìn)入臨床實(shí)踐，寫入NCCN和中國肺癌的指南。組織如果拿不到，液體活檢可以作為補(bǔ)充，已經(jīng)有很多研究展示出ctDNA為基礎(chǔ)的液體活檢在個(gè)性化治療中的作用。

組織和血液活檢不是相互替代而是相互補(bǔ)充、相互驗(yàn)證的關(guān)系。腫瘤組織和細(xì)胞與個(gè)性化的診斷最貼近，組織最大的優(yōu)勢(shì)是直接的反映，但組織檢測(cè)無法克服時(shí)間和空間的異質(zhì)性，小的活檢組織標(biāo)本無法反映整體腫瘤的全貌，特別是耐藥時(shí)。血液檢測(cè)來自各個(gè)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，能更好反映整體腫瘤的遺傳性特征。血液活檢局限性就是ctDNA量的問題，敏感性達(dá)不到90%~100%，量與腫瘤細(xì)胞ctDNA的釋放、分布、清除有關(guān)。血漿ctDNA里EGFR突變豐度與腫瘤組織豐度不呈直線相關(guān)。量少就需要很敏感的方法，所以血檢和組織檢測(cè)各有優(yōu)缺點(diǎn)。

目前診斷還是基于組織標(biāo)本，如果組織標(biāo)本沒有或重復(fù)活檢困難，可做血檢的初篩，如血液檢測(cè)不到T790M耐藥基因，再盡量行組織活檢，是比較好的路線。我覺得組織和血液檢測(cè)互相彌補(bǔ)、互相支持，液體活檢能否挑戰(zhàn)組織檢測(cè)還要拭目以待。

侯培鋒醫(yī)生：針對(duì)EGFR T790M突變的檢測(cè)，AURA3和ADELOS研究均顯示，液體活檢的敏感性仍有待進(jìn)一步提高。如何利用現(xiàn)有檢測(cè)技術(shù)，優(yōu)化T790M突變的液體檢測(cè)？對(duì)于其他肺癌驅(qū)動(dòng)基因，液體活檢的現(xiàn)狀和地位如何？

王潔教授：今年WCLC上，廣東省人民醫(yī)院張緒超教授牽頭的一項(xiàng)臨床研究里面，用四種檢測(cè)平臺(tái)檢測(cè)T790M，各平臺(tái)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但NGS和Cobas在敏感性和特異性更完美些，但該研究樣本量不大，分了四種平臺(tái)，還要進(jìn)一步驗(yàn)證。NGS是定量技術(shù)，對(duì)多個(gè)基因平行檢測(cè)，這項(xiàng)技術(shù)是未來的趨勢(shì)。

在BENEFIT研究研究中，用NGS去分析，分為單純EGFR敏感性突變、伴有TP53突變、伴有多種基因改變?nèi)M，三組吉非替尼治療是有差異的，分別為13.9個(gè)月、9個(gè)月和5個(gè)月。隨著未來更敏感的NGS多基因檢測(cè)方法的結(jié)合，會(huì)進(jìn)一步克服單基因的局限性，更好地指導(dǎo)治療。

對(duì)于多基因同時(shí)存在，意味著一開始就是異質(zhì)性的腫瘤，可能要聯(lián)合其他治療方法如化療、免疫治療。

在精準(zhǔn)的檢測(cè)之下采用精準(zhǔn)的治療。未來的治療方式一定是在更加真實(shí)的接近腫瘤遺傳學(xué)特性的基礎(chǔ)之上去制定治療方案，而不是現(xiàn)在粗線條的精準(zhǔn)，要更加細(xì)化。

侯培鋒醫(yī)生：液態(tài)活檢技術(shù)未來有什么發(fā)展方向？

既往等到影像學(xué)進(jìn)展或臨床癥狀加重后調(diào)換治療方案，如果在分子進(jìn)展或者耐藥時(shí)，制定合理方案病人生存可能受益更加顯著。現(xiàn)在美國的apple研究，將EGFR敏感性突變病人分到三組，第一組一線AZD9291，第二組一線易瑞沙，臨床進(jìn)展后檢測(cè)T79OM陽性替換AZD9291，第三組為血液動(dòng)態(tài)檢測(cè)，易瑞沙治療期間出現(xiàn)分子耐藥即更換治療方案。過兩年研究出來后，有可能分子耐藥基礎(chǔ)上指導(dǎo)的這種治療，比一線的AZD9291或傳統(tǒng)臨床進(jìn)展后換方案更好，非常值得期待。二、是液體活檢指導(dǎo)治療，包括EGFR、ALK和TMB等來指導(dǎo)靶向或免疫治療。三、是通過血液動(dòng)態(tài)檢測(cè)探尋新的耐藥機(jī)制，開發(fā)新的藥物。四、是建立早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移檢測(cè)的液體活檢平臺(tái)。五、是三代單細(xì)胞的測(cè)序，通過CTC單細(xì)胞的測(cè)序能夠明確耐藥、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。六、是免疫治療檢測(cè)體系可能在液體活檢中實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)在PD-L1表達(dá)、TMB還有MMR檢測(cè)尚不完美。免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑療效預(yù)測(cè)需要體系，血液里面有很多免疫細(xì)胞，如TCR，在血液里可能會(huì)有很好的體現(xiàn)，如能將組織預(yù)測(cè)體系和血液預(yù)測(cè)體系整合起來，將更好指導(dǎo)個(gè)體化免疫治療。