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?Ezekiel Emanuel

【健康點】他山之石，可以攻玉。觀察他國醫改路徑的選擇、經驗和教訓，對于中國修正自己醫改道路有重要的借鑒作用。

近日健康點舉辦的“2017 年價值醫療峰會”上，美國兩屆總統醫療體制改革顧問、賓夕法尼亞大學醫療倫理與政策學院副院長兼主席 Ezekiel Emanuel 發表了名為“衛生改革的未來：來自中國與美國的經驗教訓”的主旨演講，演講闡述了美國醫改的經驗和教訓，Ezekiel Emanuel 對全球醫療轉型大趨勢以及中國醫改未來方向的觀察和思考。

演講中，Ezekiel Emanuel 表示，在疾病慢病化、人口老齡化愈演愈烈的大趨勢下，完善的醫院外護理和診所服務是當前中國醫改破局的關鍵。

醫療服務“鐵三角” 定律 

“很多人都知道，醫療服務領域中存在‘鐵三角’定律，即醫療服務無法同時實現‘高質量、低成本、高普及率’這三個目標，三者最多能滿足其二。當我還是一名醫生的時候，就被教授了這一點，但現在看來，這恐怕并非蓋棺定論。” Ezekiel Emanuel 說到。

Ezekiel Emanuel 表示，各國醫療服務實踐有三種基本模式，第一種是全民醫療保險的模式，即國家提供給所有人醫療服務，典型如舊加拿大模式；第二種以英國、荷蘭和以色列為代表，由國家保障最低限度，允許民眾購買額外保險作為補充；第三種模式由民眾被直接授權購買保險，而國家則給予個人補貼以抵償保險的高費用，美國在平價醫療方案（ACA）中采取的就是第三種模式。

這三種模式雖然各有優勢，但并非十全十美，各自在“鐵三角”目標中都存在一些問題：比如第一和第三種模式在成本控制上無法保證，第二種模式在醫療質量上做得不好。

?Ezekiel Emanuel 提及的醫療服務成本 - 質量替代曲線

盡管如此，Ezekiel Emanuel 仍然認為這三個目標并非相互掣肘，“一箭三雕”的改進也并非完全沒有可能。

Ezekiel Emanuel 說到，人們通常認為醫療服務的高質量必然伴隨著高成本，但其實如果醫療服務的整體水平仍然停留在質量成本替代曲線內（如上圖所示，即是醫療成本和醫療質量存在同時提升的空間，二者并未形成完全的替代關系，提升醫療質量不一定以醫療成本提高為代價），同時提高醫療質量和降低醫療成本是完全可以實現的。依此類推，如果醫療服務的整體水平處在質量、成本、普及率替代曲面內，3 個目標同時改進的方案也是完全有可能的，彼此并不存在沖突。

更重要的是，Ezekiel Emanuel 認為，當前無論是在中國、美國還是世界上的其他國家，醫療服務的水平遠未觸及三個目標最優組合的曲面上，因此同時推進 3 個目標還有相當大的現實空間。

慢病防治需從院內走向院外 

Ezekiel Emanuel 總結出當前醫療衛生領域存在兩大不可避免的全球趨勢，他認為這兩大趨勢將會發生于每個大型發達國家，而中國等一些發展中國家也即將面臨這些問題，這正是中美兩國醫療改革存在的契合之處。

第一大趨勢是慢性疾病發生率在不斷提高。Ezekiel Emanuel 講到，在美國，36% 的人有一種及以上的慢性病，所有健康支出的 86%來自慢性病患者，而 10% 的美國人花費了三分之二的醫療保險預算，這些人大部分都是慢性病患者。

在中國，慢性病問題也同樣嚴重。據統計，中國現有確診慢性病患者近 3 億人，10% 的中國成年人即 1.1 億中國成年人患有糖尿病，其中約有一半發生在 65 歲以下人群。慢性病已成為中國城鄉居民死亡的主要原因，據統計，中國城市和農村因慢性病死亡人數占總死亡人數比例高達 85.3% 和 79.5%。

針對慢性病愈演愈烈的情況，美國選擇了在醫保和醫療服務兩方面做出調整：一方面美國將醫療保險重點放在了慢性病而非急性病；其次美國將慢性病的防治場所引導到院外，為民眾在日常生活中防治慢病提供了完善的設施和服務。

?圖片來源：視覺中國

Ezekiel Emanuel 認為“日常生活中防治慢性病”尤其重要，美國在這方面做得很不錯，其原因在于醫生和病人達成了充分的合作。他提到了一個案例，在洛杉磯有一個叫 CareMore 的組織，該組織配套有名為 Extensivists（外延服務者）的醫生服務群體。這群醫生高度關注高危慢性病患者，他們會在患者住院前、住院中和住院后監督、鼓勵患者和醫生建立友好關系，并會去到病人家中提供醫療服務保證病人健康。

在外延服務者的幫助下，所在地區的住院人數減少了 20%，人均住院天數也減少 23%，住院時間也縮短 4%。慢病護理的場所由醫院轉向了家中，住院的成本也下降很多，病人出院后也能經常隨訪。CareMore 大幅減少了慢性病人對醫院的使用。這些經驗非常值得中國借鑒。

 

?美國 1946~2014 年醫院入院率

Ezekiel Emanuel 提到的第二大醫療服務趨勢是護理工作由醫院內轉移到了醫院外。

Ezekiel Emanuel 展示了一組數據，美國每千人的入院人數由 1981 年的高峰每千人 171 人住院下降至近幾年的平均每千人 109 人住院；與此同時，從 1975 年至今，醫院床位數量大幅減少，美國的醫院床位從 133 萬減少到 86.8 萬；而門診病人的數量則不斷增加，3.2 億美國人當前門診次數達到了 10 億人次。這些數字背后，正是護理服務由院內向院外專業護理機構和門診遷移轉變的過程。目前，美國已經基本完成了這一轉變，而中國則處在轉變前的階段。

Ezekiel Emanuel 認為，現在中國過分依賴醫院進行護理，而對于中國醫改現在推行的分級診療，將醫院患者從一級醫院分流到二級或者社區醫院的做法，他表示并不認可，認為這種做法“換湯不換藥”，病人仍然在醫院中完成護理工作。

他表示，美國的經驗是把護理引導到醫院之外進行，而中國也必須走這樣一條道路。這種判斷有幾點依據作支撐。

首先，中國衛生支出嚴重“超支”給了醫院，中國有 65% 的醫療支出貢獻給了醫院。與之相比，德國和美國衛生總支出用于醫院服務的比例僅為 32% 和 29%。其次，中國病人住院時間也過長，中國病患平均住院時間為 12.1 天，明顯高于 OECD 國家的平均住院時間 6.5 天。最后，中國醫生自由執業不順暢，醫生一般沒有有自己的獨立辦公室或者診所，病人沒辦法只能一股腦涌進醫院。

對此，Ezekiel Emanuel 認為，合理的方式是在門診設施以及家庭的護理方面加大投入，把患者引流到醫院以外接受服務。否則，中國是沒有辦法提供足夠多的醫院，為如此巨大的人口基數提供高質量的住院服務。

美國具體的做法有三點：1. 醫生和醫院簽立合約，醫生自由執業，開設自己的診所；2. 要求在醫院工作的醫生們每周也在社區進行一些工作；3. 向初級護理的醫生提供更多報酬。他認為這三點經驗中國也可以嘗試借鑒。