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　　在很多醫生眼中，“看病難、看病貴”并非是目前醫療領域的最大問題，恰恰是過度醫療，反映了目前醫療問題的癥結所在。
　　“看病貴和過度醫療是兩個概念。看病貴可能還體現了醫生的勞動價值，而過度醫療則完全是病人多負擔的成本。”9月4日，北京市煤炭總醫院鄭山海醫生表示。
　　表面上看，醫生開出大處方、進行多余檢查等行為與其個人利益直接掛鉤，但背后的制度藩籬卻遠不止這么簡單。
　　現有的醫療衛生體制使醫生能在其中“游刃有余”地進行過度醫療，“大診斷”、“大醫療”已經不是個別醫生的不良行為，而是普遍現象。
　　更糟糕的是，現在看來這種制度上的漏洞和缺失完全無法避免。
　　規則反成無形枷鎖
　　提到過度醫療，很多人都認為醫生在其中獲得了不菲的利益。
　　一位知情人士向記者透露：“以北京為例，一般三級醫院的醫生，比較厲害的每月開藥回扣在五六萬元左右。我在交流中了解到，有一家三甲醫院，某醫生開藥回扣為每月10萬。”
　　現實的確如此，每個醫院都會有一些“有本事”的醫生，而且他們可以做到“行為完全在規則范圍之內”。
　　但有的時候，醫生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現在醫院都會要求有醫藥比例，也就是藥品占總的醫療金額之比。北京的三級醫院雖然沒有硬性規定，但一般要求醫藥比在50%以下，即藥品價格不超過總金額的一半。”
　　這條無形的枷鎖迫使醫生改變行醫規則。例如普通感冒，如果開10塊錢的藥就能治好，但在這個病人身上，藥價就占到了總醫療金額的100%。為了達到“50%以下”這條紅線，很多醫生不得不多開出30塊錢的檢查費，使藥費比例降為25%。
　　由于醫保對支付總額并沒太多限制，只是卡著藥費的比例，所以很多醫生都會用“湊數”的方式來滿足要求。
　　一個“笑中帶淚”的例子是：一些醫院的重癥監護室（ICU）要求病人每天都要抽血做化驗，一個星期的抽血量相當于獻了一次血，本來就身患重病的病人甚至因此得了貧血癥。而這種化驗并不是必需的，醫院只是為了達到所謂的醫藥比。
　　對于醫生的大處方，醫保部門也有控制支付的手段。一個常用做法是限制藥品的用途，規定某類藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫院的軟件平臺中去。例如治療一個感冒病人，醫生無法在軟件系統中開出心腦血管用藥。
　　但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見過一個病例，上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來，這是為了多開藥。”
　　普通感冒患者的癥狀為“上呼吸道感染”，但如果多列上“支氣管炎”，醫生就能多開出很多種藥。有的病人表現癥狀為“心肌缺血”，醫生只要診斷為“冠心病”，開藥選擇面就會大很多。
　　遺憾的是，醫院的學術委員會和醫保部門無法對醫生的診斷細節進行考察，也就無法規避這種不規范的診斷行為。
　　“甚至現在被提倡的‘按病種付費’也沒法根治這一現象。”上述人士認為，“每個病種的費用確定好之后，對病種的決定權還是在醫生手上。負責支付的醫保部門不懂、不敢，也不愿摳這些細節，最終還是成為形式主義。”
　　不懂和不敢，是指醫保部門對醫生診斷方案的鑒別能力有限，畢竟醫生對疾病更有發言權；不愿，則是醫保部門本身也存在部門利益。“大量藥品能夠進入醫保支付，和企業背后的活動密不可分。卡得太死，對醫保部門自己也不好。”
　　績效導向：醫院“嫌貧愛富”
　　除了醫生的“私利”之外，醫院的“公利”也同樣導致過度醫療的泛濫。
　　上述人士介紹說：“我所在的醫院，每個科室主任都有業績的要求。當然在年終述職時，病床使用率、就診人數等還是主要的考核指標。但醫院會要求各科室業績每年都有增長，否則第二年科室主任的位置就難保了。”
　　院長們的業績壓力來源于醫院的開支。我國的公立醫院雖然屬于國家補貼的對象，但實際補貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：“我們醫院拿到的政府補貼大概只占到醫生工資的10%，而且數額上已經多年沒有變動過。”
　　剩余的90%工資從哪里來？當然要從醫院盈利中來。因此，“績效”成為擺在醫院院長面前最頭疼的一件事。
　　鄭山海介紹：“現在各醫院都在縮減兒科的規模，因為不掙錢。一般小孩生病，父母肯定希望去大的專科醫院，而不是普通醫院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫院，一般醫院很少。”
　　在眾多醫生眼中，醫院更像一個企業，圍繞績效做足文章，盡管醫院的績效從來不擺在臺面上談。據記者多方了解，北京天壇、宣武等三甲醫院，每年的藥品銷售額在10億元以上，三乙醫院保守估計也超過2億。
　　績效導向的另一個結果是醫院“嫌貧愛富”，更愿意接收自費病人。2012年末，北京協和醫院等傳出拒收醫保病人的消息，隨后北京市衛生局就對此澄清。不過多位被訪醫生表示，醫保額度用完后，的確會有拒收病人的現象發生。
　　“北京的醫保基金相對較多，因為來自外省的自費病人多，各醫院其實都很有錢。”上述人士表示，“但每到年底，的確會有醫保額度支付已滿的情況。這時持醫保的病人就無法享受報銷，醫院不愿墊付的話，可能就會拒收。”
　　北京的醫保報銷比例為90%，即滿足條件的患者只需支付10%。但如果醫保無法報銷，病人付了10%之后，剩下的90%就要由醫院承擔。
　　對此，鄭山海表示：“事實上超過報銷額度后醫保仍然會支付，只不過醫院需要承擔10%，醫保支付80%。這時候就看各醫院的實力了，大醫院還是愿意接病人的。”
　　只要有足夠的病人，即使自掏10%的腰包，醫院還是能夠通過“向醫保要效益”的方式獲利，更何況還有一部分自費病人。在績效這根指揮棒下，醫院多開藥、多做檢查成為必然的選擇。
　　民營醫院在經營壓力方面表現更為明顯。有的民營醫院明確要求醫生“必須在每個病人身上賺出1000塊錢來”，同時許諾醫生高額的提成。因此部分民營醫院的診療和藥品費用要遠高于公立醫院。
　　整治與掣肘：無效的制度設計
　　要想杜絕過度醫療的現象，制度設計上并非沒有可能。
　　鄭山海表示：“以過度檢查為例，國外對大型醫療設備會考核其檢出陽性率，即通過檢查，是否查出疾病。如果陽性率過低，說明醫生的診斷水平有問題。”
　　國內有一些省份早在2006年就對陽性率有過明確要求，但在執行方面顯然力度不夠。陽性率也沒有成為考核醫生的必要指標。
　　同樣，導管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應規范。各醫院規定這類高值耗材必須通過招標后，由設備科統一采購。但在實際治療中，醫生往往更愿意從經銷商手中直接拿貨，跳過醫院設備科這一環節。
　　“高值耗材利潤很高，進醫院設備科需要打點一番，醫生使用也會有回扣。有的醫生不愿意看到設備科‘雁過拔毛’，因此直接找經銷商拿貨。”上述人士表示。
　　更重要的是，高值耗材的使用往往沒有規律，設備科如果采購過多而一時用不掉，在賬面上會對醫院業績造成影響，所以很多醫院對醫生私下采購的行為也不加以限制。這一做法帶來醫療風險，不過為了追求業績，醫院甚至愿意在出現醫療糾紛時花錢息事寧人。
　　另外，在對醫生和科室的考核上，學術委員會疏于對診斷細節、用藥規范等方面的要求，也是制度執行的漏洞之一。在一些發達國家，一旦發現醫生有不規范診斷的行為，輕則解除勞動合同，重則撤銷其行醫資格。國內的懲戒力度顯然不足。
　　醫保部門同樣是規范診斷行為的一面屏障，拒絕為錯誤的診斷買單，亦能帶動整個行業風氣。可惜的是，這些門檻沒有一道起到應有的效果。
　　上述人士認為：“現在的情況是，過度醫療沒有給醫院、醫生、藥廠帶來任何壞處，反而都是好處。對醫院和醫生的考核制度上，過度強調對漏診的處罰，卻不抓大檢查、大診斷，這種政策傾向使得過度醫療之風有增無減。”
　　中國人情社會的觀念同樣影響嚴格制度的落實。目前醫保支付系統有一定的監測功能，某類藥品處方數異常時，醫保部門會拒絕為其支付。“但這種時候只要醫院院長去打個招呼，一般就能通過。”各醫院的學術委員會在評價醫生時，同樣也面臨類似的問題，無法做到完全客觀。
　　整治過度醫療是一個龐大的系統性工作。有學者建議，可以從公開醫院用藥和經營數據入手，通過行業和公眾的監督來實現逐步完善。“不過現在看來，這樣的數據庫即使在行業內都無法實現小范圍的公開。”鄭山海遺憾地表示。