國衛醫發〔2017〕7號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
為貫徹落實《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）和《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》（國辦發〔2015〕84號），進一步推進安寧療護發展，滿足人民群眾健康需求，我委制定了《安寧療護中心基本標準（試行）》和《安寧療護中心管理規范（試行）》（可從國家衛生計生委網站下載）。現印發給你們，請遵照執行。
國家衛生計生委
2017年1月25日
安寧療護中心基本標準（試行）
安寧療護中心是為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關懷等服務，以提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離世的醫療機構。
一、床位
應根據當地實際需求和資金情況，并兼顧發展等設置床位數，床位總數應在50張以上。
二、科室設置
（一）臨床科室：至少設內科、疼痛科、臨終關懷科。
安寧療護住院病區應當劃分病房、護士站、治療室、處置室、談心室（評估室）、關懷室（告別室）、醫務人員辦公室、配膳室、沐浴室和日常活動場所等功能區域。
（二）醫技和相關職能科室：至少設藥劑科、醫療質量管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理部門。
醫學影像、臨床檢驗及消毒供應服務等，可以由簽訂協議的其他具備合法資質機構提供。
三、人員
（一）安寧療護中心至少有1名具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。每10張床位至少配備1名執業醫師。根據收治對象的疾病情況，可以聘請相關專科的兼職醫師進行定期巡診，處理各專科醫療問題。
（二）安寧療護中心至少配備1名具有主管護師以上專業技術職務任職資格的注冊護士。每10張床至少配備4名護士，并按照與護士1:3的比例配備護理員。
（三）可以根據實際需要配備適宜的藥師、技師、臨床營養師、心理咨詢（治療）師、康復治療師、中醫藥、行政管理、后勤、醫務社會工作者及志愿服務等人員。
四、建筑要求
（一）安寧療護中心的建筑設計布局應當滿足消防安全、環境衛生學和無障礙要求。
（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米，每床間距不少于1.5米。兩人以上房間，每床間應當設有帷幕或隔簾，以利于保護患者隱私。每床應配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調節高度的裝置，
（三）每個病房應當設置衛生間，衛生間地面應當滿足無障礙和防滑的要求。
（四）病區設有獨立洗澡間，配備扶手、緊急呼叫裝置。充分考慮臨終患者的特殊性，配備相適應的洗澡設施、移動患者設施和防滑倒等安全防護措施。
（五）設有室內、室外活動等區域，且應當符合無障礙設計要求。患者活動區域和走廊兩側應當設扶手，房門應當方便輪椅、平車進出；功能檢查用房、理療用房應當設無障礙通道。
（六）設有關懷室（告別室），考慮民俗、傳統文化需要，尊重民族習慣，體現人性、人道、關愛的特點，配備滿足家屬告別亡者需要的設施。
五、設備
（一）基本設備。至少配備聽診器、血壓計、溫度計、身高體重測量設備、呼叫裝置、給氧裝置、電動吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車、晨晚間護理車、病歷車、藥品柜、心電圖機、血氧飽和度監測儀、超聲霧化機、血糖檢測儀、患者轉運車等。
臨床檢驗、消毒供應與其他合法機構簽訂相關服務合同，由其他機構提供服務的，可不配備檢驗和消毒供應設備。
（二）病房每床單元基本裝備。應當與二級綜合醫院相同。
（三）其他。應當有與開展的診療業務相應的其他設備。
安寧療護中心管理規范（試行）
為加強對安寧療護中心的管理工作，保證醫療質量和安全，根據《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等有關法律、法規，制定本規范。本規范適用于獨立設置的開展安寧療護的醫療機構。其他開展安寧療護的醫療機構參照執行。
一、機構管理
（一）安寧療護中心應當制定并落實管理規章制度，執行國家制定公布或者認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實各項安全管理和醫院感染預防與控制措施，保障醫療質量和患者安全。
（二）應當設置獨立醫療質量安全管理部門或配備專職人員，負責質量管理與控制工作，履行以下職責：
1.對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查；
2.對醫療質量、醫院感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查；
3.對重點環節和影響患者安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施；
4.監督、指導安寧療護中心的醫院感染預防與控制，包括手衛生、消毒、一次性使用物品的管理和醫療廢物的管理等，并提出質量控制改進意見和措施。
（三）醫療質量安全管理人員應當由具有中級以上職稱的衛生專業技術人員擔任，具備相關專業知識和工作經驗。
（四）財務部門要對醫療費用結算進行檢查，并提出控制措施。
（五）后勤管理部門負責防火、防盜、醫療糾紛等安全工作。
二、質量管理
安寧療護中心應當按照以下要求開展醫療質量管理工作：
（一）建立質量管理體系，保證質量管理體系運行有效，健全并執行各項規章制度，遵守相關技術規范和標準，落實質量控制措施、診療護理相關指南和技術操作規程，體現人文關懷。
（二）嚴格按照診療護理操作規范開展相關工作，建立合理、規范的診療護理服務流程，施行患者實名制管理。
（三）建立日常工作中發現質量問題逐級報告的機制，出現較多或明顯的質量問題時，應當及時組織集體分析研究、協調解決。
（四）科室負責人直接負責質量管理和控制，定期組織質量評價，及時發現問題，提出改進意見，對評價結果進行分析并提出持續改進措施。
（五）按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。對醫療設備進行日常維護，保證設備正常運行。
（六）建立患者登記及醫療文書管理制度，醫療文書書寫及管理應當符合國家有關規定。
（七）建立良好的與患者溝通機制，按照規定對患者及家屬進行告知，加強溝通，維護患者合法權益，保護患者隱私。
三、感染防控與安全管理
（一）應當加強醫院感染預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低醫院感染的風險。
（二）建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、潔污分開、標識清楚等基本要求。
（三）應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范，并達到以下要求：
1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。
2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。
3.使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。
（四）醫務人員的手衛生應當遵循《醫務人員手衛生規范》。
（五）應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定對醫療廢物進行分類和處理。
（六）應當加強患者安全管理，制定各類突發事件應急預案和處理流程，并定期進行應急處理能力培訓和演練，提高防范風險能力。
（七）應當嚴格執行查對制度，正確識別患者身份。
（八）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的使用與管理規定，保障用藥安全。
（九）應當加強對有跌倒、墜床、自殺、壓瘡等風險的高危患者的評估，建立跌倒、墜床、自殺、壓瘡等報告制度、處理預案等，防范并減少患者意外傷害。
（十）應當按照國家有關法規加強消防安全管理。
四、人員培訓
（一）應當制定并落實工作人員崗前培訓和在崗培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。
（二）應當定期組織工作人員參加培訓，及時掌握和更新專業知識，不斷提高服務質量。
五、監督與管理
（一）各級衛生計生行政部門應當加強對轄區內安寧療護中心的監督管理，發現存在質量問題或者安全隱患時,應當責令其立即整改。
（二）各級衛生計生行政部門履行監督檢查職責時，有權采取下列措施：
1.對安寧療護中心進行現場檢查，了解情況，調查取證；
2.查閱或者復制質量和安全管理的有關資料；
3.責令違反本規范及有關規定的安寧療護中心停止違法違規行為；
4.對違反本規范及有關規定的行為進行處理。
（三）安寧療護中心出現以下情形的，衛生計生行政部門應當視情節依法依規從嚴從重處理：
1.使用不具備合法資質的專業技術人員從事診療護理相關活動的；
2.質量管理和安全管理存在重大紕漏，造成嚴重后果的；
3.其他違反有關法律法規的情形。
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