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臨床上各種類型的休克處理中，血管活性藥物扮演著重要的角色。常規劑量用法不難查到，如何根據各種藥物的特性，有針對性選用？甚至如何互相取長補短聯合應用？這些往往是重癥領域醫生關注的話題。

筆者圍繞幾大主角：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農進行兩兩比較，以幫助廣大同仁明晰不同品種的區別，為重癥時藥物方案的制定提供參考。

去甲腎上腺素 / 多巴胺

去甲腎上腺素主要通過興奮α受體（較腎上腺素有更顯著的α效應）血管收縮而升高平均動脈壓，其代償性迷走活性升高超過β受體興奮加速心率的作用，綜合效應為心輸出量不變或下降，對心率和每搏輸出量的影響較小。

低劑量和中等劑量（＜10 μg/kg/min）的多巴胺一方面降低腸系膜和腎臟一些血管叢區域性動脈阻力，另一方面又輕度升高其他部位血管床的動脈阻力，因此對總外周阻力影響不大。較低劑量的多巴胺即可增加心輸出量，因此對心臟收縮功能低下的患者更為有效，但比去甲腎上腺素更容易引起心動過速和心律失常。

多巴胺輸注期間腎臟和腸道等器官血流減少是最常見的危險。考慮到高劑量多巴胺因顯著激活α受體引起血管強烈收縮，因此在去甲腎上腺素和多巴胺聯合用藥時，建議多巴胺使用中低劑量。

多巴胺 / 多巴酚丁胺

與多巴胺相比，多巴酚丁胺能更大程度升高心輸出量而心律失常不良反應相對減少，在需要同時升壓效應（高劑量的α效應）和增加心排出量，而又沒有顯著的心動過速或心室興奮增強的患者中，多巴酚丁胺是首選的正性肌力藥。

多巴酚丁胺由于對β2 受體的激活效應強于對α受體的效應，因此它「強心兼擴血管」，所以在心源性休克中，盡管多巴胺會增加內臟局部血流灌注，但是其降低內臟和腸道循環中組織對氧的攝取率，所以任何劑量下都會減慢肝腸代謝。等濃度的多巴胺和多巴酚丁胺的輸注可以既增加心輸出量，又避免血管過度收縮，比任何一種單藥治療收益更多。

多巴酚丁胺和去甲腎上腺素合用也是較好的組合，去甲腎上腺素代償性迷走反射增強效應可以減弱多巴酚丁胺增加心率效應，多巴酚丁胺對血管的擴張效應也可以削弱去甲腎上腺素引起腎臟、腸道等器官血流灌注減少的效應。

有證據顯示，相對其他血管活性藥物組合中，在取得同樣水平的平均動脈壓下，胃腸道粘膜的血流灌注和組織對氧的利用率在去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的組合中增強效應最明顯。

盡管多巴酚丁胺的綜合效應也呈現劑量依賴性，但是證據顯示在劑量高于 5 μg/kg/min 時，血流動力學和氧氣輸送方面的受益增加有限，同時心動過速的不良反應逐漸明顯起來。

腎上腺素 / 多巴胺

兩者的共同點是在一定劑量下兼具「強心縮血管」效應。腎上腺素由于其用藥過程中引起乳酸和血糖的升高，因此常作為二線用藥。

在敗血癥休克治療中，多巴胺沒有去甲腎上腺素和腎上腺素容易取得理想的升壓效應，其在 3～10 μg/kg/min 中等劑量時心輸出量增加會帶來收縮壓的升高，對外周阻力效應不明顯，對舒張壓影響不大。當劑量 >10 μg/kg/min 時引起明顯的α受體興奮，外周血管收縮，外周血管阻力增加，收縮壓和舒張壓均升高。

腎上腺素在 <0.05 μg/kg/min 時α受體效應非常微弱，β2 興奮的血管舒張效應抵消了α興奮的血壓升高效應。此時凈效應僅僅是收縮壓升高（每搏輸出量增加），伴有舒張壓下降（β2 的外周擴張效應）；

在 0.05～0.3 μg/kg/min 時，β1 受體興奮效應引起腎素的釋放，從而激活 RAAS 系統，血管收縮的效應開始逐漸明顯。

而當劑量 >0.3 μg/kg/min: α興奮效應明顯增加，表現為血管強烈收縮，血壓升高明顯。

因此腎上腺素和其他正性肌力藥或血管收縮藥聯合用藥時，一般建議在 0.05～0.3 μg/kg/min 的低劑量范圍內。其和多巴酚丁胺聯合用藥是較好的組合，有助于彌補腎上腺素對胃腸道粘膜血流灌注的影響。

多巴胺和腎上腺素會升高肺動脈楔壓，增加肺循環分流，動脈血氧飽和度下降，因此對于血液瘀滯于靜脈血管導致前負荷比較高的患者可能加重肺水腫而需謹慎使用。而去甲腎上腺素和多巴酚丁胺對肺動脈楔壓沒有影響，必要時可以搭配使用。

米力農 / 多巴酚丁胺

兩者都有「強心」效應，相對來說米力農降低血壓的效應更明顯。因此在休克治療中米力農往往均和一種血管收縮劑聯合使用。在持續性代謝性酸中毒時，α及β受體敏感性會下調，從而會影響多巴酚丁胺的臨床效應，而米力農的效應是非腎上腺素能受體介導的，可以避免這部分影響。

從藥動學上講米力農半衰期相對長，起效慢，藥物停用后藥效消退也緩慢一些，一般建議用負荷劑量，而多巴酚丁胺半衰期短，起效快，便于隨時根據臨床反應進行劑量滴定調整。重癥時往往伴隨腎功能受損，此時米力農需根據腎功能影響程度調整劑量，而多巴酚丁胺不用進行劑量調節。

總之，這類藥物的臨床效應呈明顯的劑量依賴性，同時伴隨劑量的升高不良反應也相應增大，所以低劑量組合應用的方案往往優于單品種高劑量使用。在臨床使用中常有醫生困惑劑量上調過程中是否有規范的滴定方案供參考，最后附上這類藥物劑量滴定使用方案供大家參考。

※ 本文首發于「臨床用藥」公眾號