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　　“我就奇怪了，怎么一個基因突變檢測為陽性的肺癌患者，吃靶向藥沒有效果呢？”
　　廣東省人民醫(yī)院副院長吳一龍對《21CBR》記者回憶起一個故事：如果不是發(fā)現(xiàn)及時，一個叫做王軍的肺癌病人，可能會因為檢測報告被掉包而誤服靶向藥，從而貽誤治療時機。
　　如果沒有基因突變，靶向藥物對癌細胞發(fā)揮作用的機會微乎其微。吳一龍打電話詢問為王軍做基因檢測的第三方機構，對方回應：曾為該病人進行的基因突變檢測結果是陰性。
　　吳一龍讓王軍在醫(yī)院重新做檢查，證明確實如此。“我們懷疑是不是中間出了問題。因為樣本往往是通過中間機構（從醫(yī)院）送到檢測機構的。”吳一龍攤開兩手，“這簡直就是拿生命開玩笑。”
　　一位不愿具名的基因檢測公司員工，對《21CBR》記者證實了這種懷疑。“某些基因檢測公司做假報告，在醫(yī)生和靶向藥物銷售人員的影響下人為提高陽性比例。更惡劣的是，有的根本沒有做檢測，數(shù)據(jù)完全是假的。”
　　基因檢測，只是靶向藥物治療的一個小環(huán)節(jié)，一個判斷病人是否適合用藥的準入門檻。檢驗顯示的陽性比率越高，意味著被出售的靶向藥物越多。在《21CBR》記者的采訪中，類似的故事時有出現(xiàn)。
　　實際上，在抗癌市場上迅速壯大的靶向藥物，于中國的腫瘤治療史上發(fā)展了不到10 年，在臨床應用上至今仍存在諸多未知空間。對于缺乏臨床治療專業(yè)認知的患者來說，靶向藥物可能是“神藥”，又可能是徒耗金錢的無效藥，乃至變成“毒藥”——尤其當商業(yè)的利益，或者技術的無知凌駕于醫(yī)療的道德操守上時。
　　檢測之亂
　　“你的化療方案有點過激了。你聽說過靶向藥物沒有？它只殺死癌細胞而不殺死正常細胞。如果再配合中藥調(diào)理，你會舒服很多。”在廣東某省級中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，一個主任醫(yī)生對李芳這樣說。
　　李芳是一位退休的職高老師，2011 年11 月被確診為非小細胞肺癌，腺癌，4 期（晚期）。之前，她只能趴在茶幾上睡覺。腫瘤已經(jīng)壓迫了她的氣管，如果她稍微臥倒，就會感到窒息，無法透氣，不得不坐起來。
　　化療的副作用也在折磨這個不幸的肺癌患者。在做了2 期化療后，她的頭發(fā)基本脫光，經(jīng)常性的嘔吐導致了食管反流。
　　李芳耐受不住，于是到這家中醫(yī)院尋求幫助。這個主任醫(yī)生給她推薦了易瑞沙，“你會發(fā)現(xiàn)這更管用，痛苦更少。”然而這位主任醫(yī)生沒有告之這種治療的必要前提：基因突變。
　　同樣的情形，在美國，美國食品藥品監(jiān)督管理委員會（FDA）規(guī)定，醫(yī)生開具靶向藥物處方前必須為患者做基因檢測，但在中國卻沒有強制、普遍的要求。靶向藥物是根據(jù)“靶點”精準攻擊癌細胞的藥物，而這種靶點是腫瘤細胞特有的、基因所決定的特征性位點。目前較為常用的肺癌靶向藥如易瑞沙和特羅凱，其靶點為EGFR（表皮生長因子）。對于大多數(shù)非小細胞肺癌患者，只有基因中存在EGFR 突變，才能形成靶向藥物攻擊的“靶點”。
　　沒有做檢測的李芳不知道，她并沒有產(chǎn)生EGFR 基因突變，卻認為真正的曙光出現(xiàn)了。因為醫(yī)生告知：“靶向藥物將是靈丹妙藥，即使無法消滅癌癥，也能更好地提高生活質(zhì)量。”李芳放棄了化療，轉(zhuǎn)而以靶向藥物加中藥調(diào)理去對抗癌魔。
　　李芳的病情發(fā)生了崩潰式的進展。兩個月內(nèi)，她服用易瑞沙并沒有引起任何常見不良反應，但是胸悶和咳嗽卻不斷加劇。靶向藥物沒有起到任何效果，卻耽誤了原本的化療療程，使得下一次化療跟上一次的間隔超過了50 天的時間上限。她更失去了更多存活時間，2012年5月份去世了。
　　李芳的遭遇，是靶向藥物從“神藥”變成“毒藥”的典型案例。另外有些故事則相對幸運。一位叫做小何的患者家屬告訴記者，他的母親很幸運，盡管從未做過基因檢測，也吃了易瑞沙一年了，但她母親仍獲得了治療的效果。
　　“可能她屬于那些基因有突變的患者。”這位患者的主治醫(yī)生給出了解釋，但并不贊同不進行檢測的行為。然而，在一些醫(yī)療并不發(fā)達的地區(qū)，有許多像小何母親這樣的病人——許多醫(yī)生甚至沒有檢測的意識或者沒條件去給病人做基因檢測。
　　這種矛盾有時激化了腫瘤治療的醫(yī)患關系。在北京曾經(jīng)發(fā)生過這樣的官司，某醫(yī)院為一名患者檢測出適合用某靶向藥物的結果，但病人花費數(shù)十萬錢財用藥后發(fā)現(xiàn)無效，到另一家醫(yī)院進行檢測卻發(fā)現(xiàn)其并不適合使用靶向藥物，繼而把某醫(yī)院告上了法庭。
　　開發(fā)和制造靶向藥物的企業(yè)，對基因檢測的現(xiàn)狀并非不知情。“通過對醫(yī)院收治的肺癌病人進行資料統(tǒng)計，會發(fā)現(xiàn)相當多病人沒有進行基因檢測。”羅氏制藥一名銷售部門的顧問對《21CBR》記者說，“根據(jù)第三方醫(yī)藥咨詢機構的調(diào)查，中國肺癌患者里至少有60% 沒有進行基因檢測，有的地方離譜到90% 以上。”
　　實際上，基因檢測的普及與靶向藥物的銷售有著重要關系。譬如，靶向藥企業(yè)會與醫(yī)生保持聯(lián)系，免費為病人做基因檢測；有的企業(yè)也會通過對醫(yī)療和檢測機構提供定期培訓，來推動基因檢測的普及與標準化。
　　受訪者們形容，跨國藥企對基因檢測的態(tài)度是矛盾的。一名在北京工作的前跨國藥企高層說：“如果已知某類檢測的陽性率不高，他們就不會愿意去推廣。”廣州一家基因檢驗公司的人員也對《21CBR》記者表達了類似的觀點，當制藥商發(fā)現(xiàn)某類基因檢測的結果使得用藥更有效，有利于自家藥物的銷售，就會更加積極地推廣基因檢測。
　　病急投“靶”
　　“肺癌靶向藥是上帝賜給亞裔人群的神藥。”這是在采訪中，記者不時聽到的一句話。
　　這涉及到不同人種的基因差異問題。通常歐美人群的EGFR 基因突變率只有10% 左右，低于亞洲人群30% 以上的突變率。突變率越高，意味著肺癌靶向藥物的適應人群越廣。
　　近年，靶向藥物正成為抗癌領域的新星，為很多癌癥患者及家屬們帶來了希望，又導致了各種原因的濫用。
　　吳一龍曾遇到不少這樣的病人。有一位從事IT 工作的男性肺癌患者，由于基因檢測結果呈陰性，被告知不能服用靶向藥。然而，這位患者離開醫(yī)院后，自己在網(wǎng)上求醫(yī)問藥，得出了“服用易瑞沙是最安全的治療方法”這個結論，義無反顧地購藥服用。
　　“他根本就不是讓我給他看病，他只是在問，你覺得我這個決定怎么樣，授權哪個醫(yī)生好。”吳一龍感到沮喪而無奈，“我只好告訴他，我上次跟你講得這么明確，然后你做了選擇，今天何必再來找我，作這個佐證呢？”
　　實際上，不規(guī)范地服用靶向藥物，可能會使后續(xù)治療陷入“無藥可醫(yī)”的境地。
　　來自江西的溫醫(yī)生坦言，有時家屬抱著“死馬當活馬醫(yī)”的想法，會促使靶向藥濫用的情況發(fā)生，“之前我勸一個未進行基因檢測的肺癌病患暫不使用靶向藥物，最后家屬的意見是把錢花上去，把藥用上去，別的啥都不管了！這種現(xiàn)象極普遍。在這樣強烈的要求下，醫(yī)生也只能開處方，你不給他用，他還說你醫(yī)術差”。
　　3 月8 日在廣州舉行的第十屆中國肺癌高峰論壇上，《21CBR》記者就“靶向藥物是否存在濫用”為主題在參會醫(yī)生中進行了調(diào)查，受訪的醫(yī)生都承認靶向藥物濫用的存在，有的醫(yī)生更坦言“濫用比例約為三分之一”。
　　在這個會議上，醫(yī)生們進行了一番爭論。在聽取了兩位醫(yī)生的演講以后，他們對現(xiàn)場介紹的一個病例進行投票——到底是以化療為主，還是以靶向藥物為主進行治療？這如同腫瘤科病房里的博弈。“化療藥物公司也在醫(yī)院開展推廣活動。”上海某醫(yī)藥代表培訓公司主管透露，“他們在醫(yī)院里介紹說，有基因突變的患者也可以使用化療。”
　　事實上，目前部分三甲醫(yī)院在碰到病人堅持反常規(guī)服用靶向藥物時，會先讓患者事先簽署自愿聲明，免除醫(yī)院后續(xù)的責任。
　　吳一龍估計，國內(nèi)靶向藥物在肺癌治療的自行用藥或醫(yī)生不規(guī)范用藥的案例，在臨床上超過30%。“肺癌其實是一個非常復雜的大病，首先要確診，其次要判斷發(fā)展到什么程度，即便到了晚期，也不是所有患者都適合服用靶向藥。很多患者自作主張吃了一通藥，花了幾萬塊冤枉錢，反而耽誤了治療，簡直就是給醫(yī)生添亂。”
　　靶向藥物所需的高額醫(yī)療費用，也讓患者容易對醫(yī)生產(chǎn)生信任危機。在北京某醫(yī)院陪父親就診的徐女士，就形容自己曾碰到過缺德的醫(yī)生——為她父親進行化療的主治醫(yī)生，在明知道病人的基因檢測呈陰性的情況下，兩次向病人家屬推薦服用靶向藥。“自費藥，平均每月花費2 萬多。在利欲面前，難道除了熏心就別無他路了？”徐女士情緒激動地質(zhì)問。
　　在廣東湛江某醫(yī)院陪親人就診的朱女士也有類似的遭遇，但她并不覺得是醫(yī)生為了賺黑心錢，“那些醫(yī)生水平有限，知識更新不快。我也想去大醫(yī)院看，可是排好長隊，拖不起”。
　　在中國，盡管不是所有醫(yī)生都具備治療肺癌的專業(yè)知識，他們卻都有開出靶向藥處方的權限。“在西方就很嚴格，有些藥只能由特定科室的醫(yī)生來開。”廣東省腫瘤醫(yī)院副院長徐瑞華對《21CBR》記者說。
　　各種原因造成的濫用，已經(jīng)在客觀上給靶向藥物蒙上了陰影。一位醫(yī)生告訴記者，在3 個月內(nèi)，她已經(jīng)收到了5 例因為自行吃靶向藥而停止化療，最后發(fā)展成藥物性相關性肺間質(zhì)纖維化的患者。
　　地下藥流動
　　又是一個星期三，住在上海市楊浦區(qū)的李老伯斜穿了大半個市區(qū)，來到位于徐匯區(qū)的一家醫(yī)院復查、取藥。
　　這是他罹患肺癌的第八個年頭，由于癌細胞擴散，兩年前他開始在醫(yī)生的建議下服用靶向藥物易瑞沙。然而，幫他控制住病情的“易瑞沙”來自印度。“一開始我也是吃英國出的正版藥，一個月30 片要16500 元，實在太貴了。這個印度藥只要1500 元，你看，我現(xiàn)在控制得也很好。”李老伯對記者說，“也不能說它假，反正就是走私貨唄，國家不認可。”
　　在中國，服用易瑞沙的費用約為每月1.5 萬到2 萬元。高昂的藥費令很多家庭無法承受。吳一龍說想不明白為什么這些藥這么貴，“我問過藥廠，你們這個藥就不能便宜點嗎？他們說這是總部定價，考慮到全球的情況。再加上這些藥的專利期還沒過，所以國家對售價是有保護的”。
　　易瑞沙在中國臨床應用了將近8 年。在各種病友論壇上，癌癥患者的家屬們在討論著類似這樣的價碼：“治療乳腺癌的赫賽汀一個月需要耗費的藥費約為2.5 萬元，治腸癌的愛必妥為7 萬……”
　　在肺癌醫(yī)患圈內(nèi)，“印度藥”的知名度日漸走高。由于印度政府不承認國際藥企的藥品專利，印度藥企生產(chǎn)了不少熱門靶向藥物的仿制品。在網(wǎng)絡上，有不少店家宣傳“印度版易瑞沙”等仿制藥，并信誓旦旦地表示，“來源可靠，質(zhì)量保證，價格合理”。像李老伯這樣的患者，還會把購買和服用印度藥的經(jīng)驗與病友分享。
　　事實上，在出現(xiàn)諸多抗癌假藥事件的中國，即使是相對價格低廉的印度藥，也有不法者偽劣仿制而謀財。然而，對于被病魔和經(jīng)濟負擔雙重折磨的癌癥患者家庭來說，“印度藥”是延續(xù)希望的重要來源。在記者的暗訪中，一名印度藥販子不但保證“直接通過印度醫(yī)生出貨，1800 元/ 盒”，還對假稱患者家屬的記者噓寒問暖。
　　歐美靶向藥物的銷售者對這種印度藥并無好感。易瑞沙的銷售代表向《21CBR》記者強調(diào)這些藥的風險，“印度藥的真?zhèn)魏茈y鑒別，除非幫你代購的朋友很可信，否則有印度發(fā)票也不能說明什么。”一些醫(yī)生更對記者表示：“從來都反對患者自行購買印度藥。”
　　不過，據(jù)記者了解，部分醫(yī)生也有代銷印度版靶向藥的行為——正式的處方里并不允許出現(xiàn)印度藥，但很多醫(yī)生會提供指示，讓患者到指定的地點購買印度藥。前羅氏制藥的知情人士形容，醫(yī)生在其中“能得到30% 以上的銷售回扣”。
　　“就像盜版光碟，你不能說它不能聽，但它不受法律保護。”廣東省某腫瘤醫(yī)院的一名基層醫(yī)生對《21CBR》記者說，“你不能不顧及患者的經(jīng)濟能力。有時候碰上那些問去哪里買印度藥的患者，我會讓他們?nèi)フ屹Y歷更老的醫(yī)生。”
　　往往，這成為患者和家屬最終要獨立面對的問題。就如同，在記者采訪的最后，李老伯說自己已經(jīng)久病成“鑒”（真?zhèn)舞b別）了。
　　“我跟你說，這個瓶子的開法就很不同，真藥的蓋子要撳一下才可以，蓋子上還有250 三個字，橢圓型的，底部還有英文字。有一次，有個北京的（販藥子）想把假藥賣給我，一眼就被我看出來了！”