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免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）的批準(zhǔn)徹底改變了癌癥治療的格局。迄今為止，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了13個此類藥物（靶向CTLA-4, PD-1, PD-L1, 和LAG-3）用于多種單藥或與細(xì)胞毒性化療聯(lián)合治療癌癥。使用ICIs可以克服腫瘤相關(guān)的免疫抑制，從而導(dǎo)致促炎性腫瘤微環(huán)境的形成，這種微環(huán)境可能引發(fā)過度反應(yīng)，導(dǎo)致毒性。ICIs對T細(xì)胞功能的解除抑制可能導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件（irAEs），即使在沒有自身免疫病史的患者中也是如此。隨著聯(lián)合療法的使用，嚴(yán)重程度和發(fā)生率增加。

ICIs的相對新穎性加上醫(yī)學(xué)中日益增長的專業(yè)趨勢，為許多醫(yī)生帶來了一個獨(dú)特的挑戰(zhàn)，他們不僅對管理irAEs感到頭疼，而且他們可能在最初無法可靠地將一系列癥狀和體征識別為潛在的irAEs。Garrett Bourne等人發(fā)文討論了一例接受ICI治療的肝細(xì)胞癌患者的免疫相關(guān)性結(jié)腸炎病例：

這個案例中，有2個主要錯誤：

• 第一個診斷錯誤的是沒有將化療引起的腹瀉包括在最初的鑒別診斷中，而是假設(shè)了與化療引起的免疫抑制相關(guān)的感染病因。這部分是由于評估不完整和缺失關(guān)鍵信息，即患者接受的具體抗腫瘤藥物。

• 第二個錯誤是沒有及時與主治腫瘤科醫(yī)生聯(lián)系，盡管患者配偶多次請求。在患者及家屬與醫(yī)生之間以及跨機(jī)構(gòu)時的一致溝通對于預(yù)防碎片化護(hù)理至關(guān)重要。住院病人數(shù)量多和缺乏足夠的行政支持通常是醫(yī)生引用的溝通不一致和未能協(xié)調(diào)護(hù)理的原因。

在2019年的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)近四分之一的住院實(shí)體瘤患者正在接受ICIs治療，約23%的患者經(jīng)歷了irAEs。肺炎（26%）和結(jié)腸炎（17%）是最常見的并發(fā)癥，需要住院治療。免疫性結(jié)腸炎可以在ICI治療開始后的一周到幾周內(nèi)的任何時間發(fā)生。由于癥狀的非特異性，如果未提供正確的背景信息，沒有足夠廣泛的鑒別診斷，免疫性結(jié)腸炎的診斷將具有挑戰(zhàn)性。當(dāng)前的指南建議在臨床上懷疑2級或更高級別的ICI誘導(dǎo)的結(jié)腸炎時立即開始使用大劑量類固醇，并在48-72小時內(nèi)如果腹瀉沒有改善，則升級到其他免疫抑制劑。

未來考慮

賦能患者

激發(fā)患者已被證明可以改善健康結(jié)果，包括患者的體驗(yàn)和生活質(zhì)量。患者教育是激發(fā)的先決條件，應(yīng)該根據(jù)個人的專業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行定制。應(yīng)該利用腫瘤治療過程中的特定接觸點(diǎn)，如知情同意過程、治療計(jì)劃討論和輸液預(yù)約，來教育患者和護(hù)理者關(guān)于癌癥治療的不良反應(yīng)。教育還應(yīng)該包括患者何時以及如何從醫(yī)生那里尋求醫(yī)療建議。關(guān)鍵信息，如藥物名稱、危及生命的不良反應(yīng)和腫瘤治療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系詳情，可以通過電子設(shè)備或信息卡進(jìn)行溝通。

填補(bǔ)非腫瘤科醫(yī)生的知識缺陷

在急診和普通內(nèi)科治療中，管理發(fā)生irAEs患者的醫(yī)生通常未接受過診斷和治療ICIs毒性的培訓(xùn)。例如，在一項(xiàng)意大利調(diào)查中，有40% 的急診科醫(yī)生沒有考慮那些被轉(zhuǎn)診到急診科的癌癥患者所使用的腫瘤藥物類型。同樣，在一項(xiàng)評估醫(yī)生對ICI及其相關(guān)irAEs知識的調(diào)查中，包括內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的醫(yī)生和住院醫(yī)，參與者對識別和管理irAEs的評分僅為15和10（滿分100）。

急診醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)院有責(zé)任確保其成員具備管理所有醫(yī)學(xué)專業(yè)復(fù)雜患者所需的知識。這一點(diǎn)在腫瘤學(xué)中尤為重要，因?yàn)樽o(hù)理的復(fù)雜性以及新治療方式的風(fēng)險迅速增加，及時識別潛在的致命毒性至關(guān)重要。目前，已有專業(yè)學(xué)會建立相關(guān)課程，例如，ASCO制定指南，提倡早期識別免疫檢查點(diǎn)相關(guān)毒性，并為這些患者的常見毒性的診斷和管理提供框架。

此外，腫瘤醫(yī)生有責(zé)任確保他們的急診科和內(nèi)科同行能夠診斷和有效分流潛在irAEs患者。

提高EHR的可利用率和之間的關(guān)聯(lián)

在美國，96%的醫(yī)院和80%的門診實(shí)踐現(xiàn)在都使用電子健康記錄（EHRs）。EHR制造商、IT供應(yīng)商、醫(yī)療保健提供者以及患者之間的緊密合作。通過共同努力，可以開發(fā)出更用戶友好、更安全、更高效的EHR系統(tǒng)，從而改善患者護(hù)理和醫(yī)生的工作效率。此外，政府鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)更便捷地與患者和其他機(jī)構(gòu)共享信息，使大多數(shù)臨床醫(yī)生都能夠使用健康信息交換平臺，從而實(shí)現(xiàn)不同地點(diǎn)間的患者護(hù)理信息共享。

總之，免疫治療藥物在腫瘤學(xué)中的使用正在迅速擴(kuò)大。及時有效地管理irAEs可以降低護(hù)理成本，改善患者體驗(yàn)，減少不必要的治療中斷/停止，并最終確保患者從這些治療選擇中獲得最大利益。