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 　  近日，一篇《我在美國治痛風》的文章在朋友圈瘋轉，說的是，一位中國病人在國內看痛風多年，醫生又是要求遠離海鮮啤酒，又是用藥謹慎，卻始終不見起色。而在美國看病時，美國醫生告訴他“基本不用改變飲食習慣”，用的藥物起始劑量是中國醫生的四倍，服藥半年后，這位病人回歸美食世界，“五六年痛風都沒犯過”。痛風不必忌口？美國醫生用藥神過中國醫生？看了此文的讀者不僅內心疑問多多：我這些年忍的嘴都白忍了嗎？

　　飲食：忌口是常態，程度要看尿酸水平

　　對此，廣東省第二人民醫院風濕免疫科主任李天旺分析認為，首先，雖然單靠飲食控制對尿酸水平的影響有限，但這絕不意味著飲食控制對痛風治療不重要。無論是國內還是歐美國家，所有痛風治療指南均明確要求痛風患者需要減輕體重，控制飲食。人體內源性生成的尿酸占了80%，外源性（如飲食攝入嘌呤產生）占了20%左右。也就是說，完全不吃東西，只能減少20%的尿酸比重。但這是否代表飲食控制沒什么效用？李天旺主任認為，機體每天通過腎臟排出的尿酸量是大致固定的，如果在內源性無法減少的情況下，再有外來疊加，日積月累就有可能會導致尿酸水平大幅升高，引發痛風。“十年八年前，痛風病人很少，現在門診一個上午就有十幾二十個。整體來說，跟飲食習慣與結構有很大關系。”

　　對于是否忌口，李天旺主任明確指出，在痛風的急性發作期，高尿酸沒有得到控制，就應該嚴格控制飲食。而痛風穩定期，尿酸水平達標（360mmol/l）后，稍微吃一些，則問題不大。此外，尿酸大部分是通過腎臟從尿液中排泄，其次是汗液，除了飲食控制之外，也要注意多喝水和運動。

　　另外一個需要注意的認識誤區是，痛風跟高尿酸血癥有關，但只有10%-15%的高尿酸血癥患者最后會發展成痛風。有的人尿酸很高，暫時沒有引發痛風，就以為不需要忌口。但其實，高尿酸血癥還會影響腎臟，也是誘發心梗等心血管事件的重要因素，需要及時干預。

　　藥物：尿酸降太快也會導致痛風

　　而在藥物使用上，上述文章稱，中國醫生推薦一天100毫克別嘌醇，還叮囑注意副作用，美國醫生卻給出400毫克的起始量，再逐漸遞減，中美醫生差別如此之大？

　　李天旺主任解釋，個例不能推廣到普通人群，一開始就用400毫克的量，是絕對不應該的。第一，別嘌醇用來治療痛風是個很傳統很老的藥物。這個藥的副作用相當大，藥物超敏反應嚴重時可致剝脫性皮炎，還會影響到肝腎心等內臟功能，一旦出現藥物超敏反應，死亡率非常高。傳統觀點認為，過敏除了跟體質有關外，跟用藥劑量也有關系。痛風治療指南一直要求從小劑量開始用，沒有過敏反應才能逐漸加量。李天旺主任介紹，2013年，有研究對從1950年-2012年12月這52年來發表的所有跟別嘌醇過敏相關文獻進行了薈萃分析，得出“是否過敏跟用藥劑量沒有明顯相關性”的結論。不過即使如此，過敏反應的嚴重程度，跟劑量的關系仍值得繼續研究與關注。

　　第二，現在研究表明，別嘌醇的過敏反應，與一種叫做HLA-B*5801的基因密切相關，這個基因在歐美白人中陽性率只有2%，在亞洲人種中卻高達6%-8%。在上述文章中，病人在中國已經用過這個藥，所以美國醫生開此藥時也就不必考慮過敏的風險因素了。但盡管如此，一開始就用400毫克的量，在李天旺主任看來仍是欠妥的。李天旺主任解釋，臨床上有個現象，痛風是否發作，除了跟高尿酸有關，還跟尿酸水平的波動有關。急性發作期，有三分之一的病人尿酸水平并不高。也就是說，“血里面尿酸太高會發作，太低也會發作”。

　　李主任解釋說，尿酸鹽晶體在組織里移行才會引起痛風發作，但如果長期高尿酸，血液中的尿酸會達到一定飽和和平衡狀態，超過血液溶解度的尿酸會跑到組織中，逐漸堆積起來形成多尿酸鈉結晶固體。如果平時血液中有足夠多的尿酸，這種固體就不會溶解，慢慢會鈣化變成痛風石。但如果短期內高劑量降尿酸藥物導致血液中尿酸濃度急劇下降，組織中的多尿酸鈉結晶會溶解變成單尿酸鈉結晶，就會在組織中移行，導致痛風發作。“吃別嘌醇，尿酸降得太快，形成比較大的梯度差，就會導致組織中的尿酸鹽結晶溶解，誘發新的發作。”李天旺主任說，臨床上有的病人吃了沒幾天藥，反而痛風發作更頻繁厲害，就以為是醫生開的藥不行。其實是因為藥物降尿酸降得太快。所以，從小劑量用起，除了考慮安全，另一方面是讓尿酸平穩緩慢降低，減少痛風發作機會。“所有指南都要求先小于100毫克，腎功能不好的病人還要減量。2-5周后再慢慢增加。美國這位醫生倒過來用藥，是跟所有指南不符合的。”